tasa de supervivencia del cáncer epiglottic …

tasa de supervivencia del cáncer epiglottic ...

การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ใน มะเร็ง บริเวณ ศีรษะ และ ลำ คอ

การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ใน มะเร็ง บริเวณ ศีรษะ และ ลำ คอ
(IMRT de cáncer de cabeza y cuello)

ชวลิต เลิศ บุ ษ ยา นุ กูล
สาขา รังสี รักษา และ มะเร็ง วิทยา
ภาค วิชา รังสีวิทยา
คณะ แพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์ มหาวิทยาลัย

ความ ก้าวหน้า ทาง คอมพิวเตอร์ และ ภาพถ่าย ทางการ แพทย์ ไม่ ว่า จะ เป็น เอ็ ก ซ เร ย์ คอมพิวเตอร์ ภาพถ่าย คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI) หรือ ภาพถ่าย ทาง เวชศาสตร์ นิวเคลียร์ (medicina nuclear) ใน ระยะ 2 ทศวรรษ ที่ ผ่าน มา มี ส่วน ช่วย ให้ แพทย์ สามารถ วินิจฉัย ก้อน มะเร็ง และ การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง ได้ แม่นยำ ขึ้น เทคโนโลยี เกี่ยว กับ รังสี รักษา ซึ่ง สามารถ เชื่อม โยง ภาพถ่าย ทาง รังสี ไป ยัง เครื่อง วางแผน การ ฉาย

รังสี (máquina de la planificación del tratamiento) และ เครื่อง เร่ง อนุภาค (acelerador lineal) ตลอด จน การ ใช้ วัตถุ กำบัง รังสี (colimador multiláminas, MLC) เพื่อ ควบคุม พื้นที่ และ รูปร่าง ของ ลำ รังสี (apertura de campo) มี ส่วน ช่วย ให้ เกิด การ พัฒนา เทคนิค ใน การ ฉาย รังสี บริเวณ ศีรษะ และ ลำ คอ ขึ้น มาก จาก การ ฉาย รังสี แบบ 2 มิติ (radioterapia convencional, 2D RT) พัฒนา เป็นการ ฉาย รังสี แบบ 3 มิติ (3 dimensiones tratamiento con radiación de conformación, 3D CRT) และ การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม (intensidad tratamiento de radiación modulada, IMRT) (1) โดย แพทย์ รังสี รักษา อาศัย ภาพถ่าย ทาง รังสี ใน การ กำหนด ขอบเขต ของ ก้อน มะเร็ง และ ต่อมน้ำ เหลือง ที่ มี ความ เสี่ยง ต่อ การ ลุกลาม และ กำหนด ความ เข้ม และ ทิศทาง ของ ลำ รังสี (configuración del haz) คำนวณ การ กระจาย ของ ปริมาณ รังสี (cálculo de la distribución de dosis) และ ประเมิน

แผนการ ฉาย รังสี (evaluación del plan de tratamiento) โดย อาศัย กราฟ dosis-volumen histograma (DVH) เพื่อ ช่วย บอก ความ ครอบคลุม ของ รังสี ต่อ ก้อน มะเร็ง และ อวัยวะ ปกติ ข้าง เคียง หาก ประเมิน แล้ว ได้ แผนการ รักษา ที่ เหมาะสม จึง จะ เริ่ม ฉาย รังสี ให้ กับ ผู้ ป่วย จริง ดัง กระบวนการ ตาม รูป ที่ 1

เนื่องจาก กายวิภาค ของ อวัยวะ บริเวณ ศีรษะ และ ลำ คอ มี ความ ซับซ้อน ก้อน มะเร็ง บริเวณ นี้ เช่น มะเร็ง หลัง โพรง จมูก มะเร็ง ไซนัส มะเร็ง หลัง กล่อง เสียง มัก จะ อยู่ ใกล้ กับ อวัยวะ สำคัญ ได้แก่ ประสาท ไขสันหลัง เส้น ประสาท ตา ต่อมน้ำ ลาย ซึ่ง ใน การ ฉาย รังสี แบบ ดั้งเดิม ( radioterapia convencional) และ แบบ 3 มิติ ไม่ สามารถ เลี่ยง อวัยวะ ดัง กล่าว ทำให้ อาจ เกิด ภาวะ แทรกซ้อน ระยะ ยาว เช่น น้ำลาย แห้ง

(Xerostomía crónica) หรือ ไม่ สามารถ ให้ ปริมาณ รังสี สูง เพียงพอ ที่ จะ ทำลาย เซลส์ มะเร็ง ทำให้ เกิด การ กำเริบ เฉพาะ ที่ (recurrente local) และ นำ ไป สู่ การ เสีย ชีวิต ได้ การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม มี ข้อ ได้ เปรียบ กว่า การ ฉาย รังสี แบบ 3 มิติ กล่าว คือ การ กระจาย ปริมาณ รังสี ครอบคลุม และ กระชับ กับ ก้อน มะเร็ง (dosis conformidad) ดี ขึ้น ทำให้ สามารถ ป้องกัน อวัยวะ ปกติ ข้าง เคียง ได้ นอกจาก นี้ ยัง สามารถ กำหนด ความ เข้ม ใน จุด ต่าง ๆ ของ ก้อน มะเร็ง ให้ ได้ รับ ปริมาณ รังสี ต่าง ๆ กัน ซึ่ง เรียก ว่า pintura dosis หรือ integrado impulso simultáneo (SIB) เพื่อ ให้

ปริมาณ รังสี ต่อ ก้อน มะเร็ง ได้ สูง ขึ้น (aumento de la dosis) และ ทำลาย ก้อน มะเร็ง ได้ ดี ขึ้น อย่างไรก็ตาม ขั้น ตอน ใน การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม มี ความ ยุ่งยาก และ ใช้ ทรัพยากร มาก จึง ควร เลือก ใช้ ใน มะเร็ง ที่ อยู่ ใกล้ อวัยวะ สำคัญ เช่น มะเร็ง หลัง โพรง จมูก ซึ่ง อยู่ ใกล้ ประสาท ไขสันหลัง และ ประสาท ตา มะเร็ง senos paranasales มะเร็ง บริเวณ หลัง ช่อง ปาก (cáncer de la orofaringe) หรือ มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ บริเวณ อื่น ซึ่ง ต้อง ฉาย รังสี บริเวณ ต่อมน้ำ เหลือง ทั้งหมด (toda la radiación del cuello) และ อาจ มี ปริมาณ รังสี ตก กระทบ ต่อมน้ำ ลาย มะเร็ง ดัง กล่าว นี้ จะ ได้ ประโยชน์ จาก

การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม มะเร็ง บริเวณ อื่น เช่น มะเร็ง กล่อง เสียง ระยะ ต้น ซึ่ง การ ฉาย รังสี แบบ เดิม สามารถ ควบคุม โรค ได้ ดี อยู่ แล้ว และ ไม่ ได้ ฉาย รังสี ถูก อวัยวะ สำคัญ หรือ การ ฉาย รังสี ต่อ ต่อมน้ำ เหลือง เพียง ข้าง เดียว ใน กรณี มะเร็ง ต่อมน้ำ ลาย parótida หรือ มะเร็ง กระพุ้ง แก้ม ไม่มี ความ จำเป็น ต้อง ใช้ การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม

ภาพ เอ็ ก ซ เร ย์ คอมพิวเตอร์ บริเวณ ศีรษะ และ ลำ คอ มี บทบาท สำคัญ ใน การ วางแผน การ ฉาย รังสี ปัจจุบัน เครื่อง จำลอง การ ฉาย รังสี ด้วย เอ็ ก ซ เร ย์ คอมพิวเตอร์ (simulador CT) เข้า มา มี บทบาท แทนที่ เครื่อง จำลอง การ ฉาย รังสี แบบ เดิม (simulador convencional) เนื่องจาก ให้ ข้อมูล ทาง กายวิภาค แบบ 3 มิติ การ ฉีด สาร ทึบ รังสี ให้ ผู้ ป่วย ช่วย ให้ แพทย์ สามารถ บ่ง บอก ขอบเขต ของ ก้อน มะเร็ง และ ต่อมน้ำ เหลือง ได้ ดี ขึ้น แต่ เอ็ ก ซ เร ย์ คอมพิวเตอร์ มี ข้อ จำกัด ใน การ ให้ ราย ละเอียด ใน ผู้ ป่วย ที่ มี วัสดุ ทันต กรรม (amalgamas dentales) หรือ โลหะ (instrumento de metal) บริเวณ ช่อง ปาก เพราะ ทำให้ เกิด carne artefacto และ บดบัง กายวิภาค บริเวณ ช่อง ปาก ใน กรณี ดัง กล่าว MRI ช่วย บอก ข้อมูล ทดแทน บริเวณ

ดัง กล่าว ได้ เนื่องจาก ไม่ เกิด carne artefacto นอกจาก นี้ MRI มี จุดเด่น คือ สามารถ บ่ง บอก กายวิภาค ใน หลาย ระนาบ (multiplanar) ได้ ดี กว่า ภาพ เอ็ ก ซ เร ย์ คอมพิวเตอร์ ปัจจุบัน เริ่ม มี การ พัฒนา เครื่อง จำลอง การ ฉาย รังสี ด้วย resonancia magnética (simulador de resonancia magnética) แต่ ยัง มี ราคา แพง และ อยู่ ใน ขั้น ตอน

ภาพ MRI ชนิด ponderada en T1 สามารถ ให้ ราย ละเอียด ของ ต่อมน้ำ เหลือง ซึ่ง อยู่ ใน ชั้น ไขมัน ได้ ดี และ หาก ใช้ ภาพ plano coronal T1weighted จะ สามารถ บอก ราย ละเอียด บริเวณ falsa espinal, auténtico cable, Suelo de ventrículo laríngeo และ de la boca ได้ (2) ใน ขณะ ที่ sagitialplane ให้ ราย ละเอียด บริเวณ espacio preepiglótico, paraglótico และ nasofaringe ภาพ ตัด ขวาง MRI ยัง ให้ ราย ละเอียด บริเวณ masticador, parafaríngeo, retrofaríngeo, espacio parótida และ บริเวณ la base del cráneo (3)

ภาพ MRI ชนิด T2 ponderado สามารถ แยก ก้อน มะเร็ง ที่ ฝัง ตัว ใน กล้าม เนื้อ ได้ ดี วิเคราะห์ แยก ถุง น้ำ (quiste) และ ช่วย แยก ระหว่าง post-tratamiento de la fibrosis และ ก้อน มะเร็ง กำเริบ (4) Tomografía por Emisión de Positrones (PET) เป็น ภาพถ่าย ทาง รังสี ซึ่ง แสดง ถึง metabolismo celular ของ โดยสาร เภสัช รังสี ที่ ใช้ คือ F18- fluorodeoxiglucosa (FDG) สาร เภสัช รังสี จะ ถูก ดูด ซึม เข้า สู่ เซลล์ เช่น เดียว กับ glucosa และ ถูก fosforilan เป็น FDG-6-fosfato ซึ่ง ไม่ ถูก glucólisis ใน เซลล์ มะเร็ง ทำให้ สามารถ จับ ภาพ ของ บริเวณ ที่ มี การ captación ของ FDG มาก ผิด ปกติ ได้ (รูป ที่ 2) แต่ เนื่องจาก ภาพ PET scan ให้ ความ ละเอียด ด้าน กายวิภาค ไม่ ดี (baja resolución espacial) จึง ได้ มี การ พัฒนา เครื่องมือ เรียก ว่า PET / CT (รูป ที่ 3 ) คือ ผู้ ป่วย นอน อยู่ บน เตียง ตรวจ เดียวกัน ผ่าน เครื่อง PET และ TC ซึ่ง อยู่ ชิด กัน ทำให้ สามารถ รวม ภาพ PET และ Tomografía computarizada (registro de imágenes) จึง ช่วย บอก กายวิภาค ของ อวัยวะ ปกติ และ ก้อน มะเร็ง ได้ ดี ขึ้น มี การ ศึกษา หลาย รายงาน แสดง ให้ เห็น ว่า PET ให้ sensibilidad และ especificidad สูง กว่า CT

และ MRI ดัง แสดง ใน ตาราง ที่ 1

PET ยัง ช่วย ใน การ ติดตาม การ รักษา เพื่อ ทำนาย การ กำเริบ เฉพาะ ที่ โดย แนะนำ ให้ ทำ PET ประมาณ 2-4 เดือน หลัง ฉาย รังสี ครบ เพราะ หาก ทำ PET ก่อน หน้า 2 เดือน พบ ว่า มี อัตรา falso negativo สูง ถึง 14-28% ( 8,9) หรือ อาจ เกิด falso positivo จาก ผล ของ การ อักเสบ จาก การ ฉาย รังสี

การ จำลอง การ ฉาย รังสี (Simulación) มะเร็ง บริเวณ ศีรษะ และ ลำ คอ เป็น บริเวณ ที่ สามารถ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ได้ ดี เนื่องจาก error de instalación และ movimiento del órgano มี น้อย มาก โดย ผู้ ป่วย จะ ได้ รับ การ inmovilización ด้วย termoplástico máscara ครอบคลุม ตั้งแต่ ศีรษะ ถึง หัวไหล่ และ ใช้ reposacabezas ที่ เหมาะสม ผู้ ป่วย นอน ราบ แขน 2 ข้าง แนบ ลำ ตัว ตาม รูป ที่ 4 และ หาก ต้องการ ภาพ MRI และ PET ควร ใช้ dispositivo immobizing และ เตียง ชนิด แบน ราบ (sofá plana) และ ให้ ผู้ ป่วย อยู่ ใน ท่าเดียว กับ CT simulador de ซึ่ง ช่วย ให้ การ ผสม ภาพ ระหว่าง CT และ MRI หรือ PET ทำได้ ดี ขึ้น (รูป ที่ 5)

ข้อ จำกัด ของ การ ใช้ PET ใน การ กำหนด ขอบเขต ของ ก้อน มะเร็ง และ ต่อมน้ำ เหลือง (delimitación de destino) คือ หาก ปรับ ancho de la ventana และ nivel ต่าง กัน จะ ทำให้ ขนาด ของ ก้อน มะเร็ง (volumen de tumor macroscópico, GTV) ต่าง กัน ซึ่ง ปัจจุบัน ยัง ไม่มี software comercial ใน เครื่อง วางแผน การ ฉาย รังสี (sistema de planificación del tratamiento) ซึ่ง สามารถ importación ค่า valores de captación estándar (SUV) จาก เครื่อง PET / CT ได้ ดังนั้น แพทย์ รังสี รักษา จึง ควร ปรึกษา แพทย์ เวชศาสตร์ นิวเคลียร์ เพื่อ ช่วย กำหนด ขอบเขต ของ ก้อน มะเร็ง และ ต่อมน้ำ เหลือง และ ต้อง ระวัง fisiológica captación บริเวณ ต่อมน้ำ ลาย กล่อง เสียง ลิ้น และ กล้าม เนื้อ escaleno และ stenocleidomastoid เพราะ ทำให้ การ แปล ผล FDG captación คลาดเคลื่อน (falso positivo) ใน ทาง ปฏิบัติ สามารถ ป้องกัน การ absorción บริเวณ ดัง กล่าว ได้ โดย ให้ ผู้ ป่วย นั่ง นิ่ง ๆ หลังจาก ฉีด สาร เภสัช รังสี FDG งด การ ออกเสียง และ ให้ ยา diazepam เพื่อ เป็น relajante muscular (10)

การ กำหนด ขอบเขต ของ ก้อน มะเร็ง ใน มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ (Objetivo Definición de volumen)

CIUMR รายงาน ที่ 50 de volumen (11) แบ่ง objetivo เป็น 3 ขอบเขต ได้แก่

1. volumen del tumor bruto (GTV) ได้แก่ ก้อน มะเร็ง ซึ่ง สามารถ เห็น หรือ ตรวจ ได้ จาก การ ตรวจ ร่างกาย และ ถ่าย ภาพ ทาง รังสี ซึ่ง อาจ แบ่ง ได้ เป็น GTV-primaria (GTV-P) คือ ก้อน มะเร็ง ปฐม ภูมิ และ nodo linfático GTV-( GTV-N) ได้แก่ ต่อมน้ำ เหลือง ที่ ตรวจ ได้ ว่า มี การ ลุกลาม ทั้งนี้ ขึ้น กับ เกณฑ์ ใน การ วินิจฉัย ทาง รังสี

2. volumen blanco clínico (CTV) ได้แก่ การ เพิ่ม ขอบเขต ของ GTV-primaria เพื่อ ครอบคลุม propagación del tumor microscópico ซึ่ง ไม่ สามารถ มอง เห็น หรือ ตรวจ ได้ ด้วย ภาพถ่าย ทาง รังสี เรียก ว่า CTV-primaria (CTV-P) นอกจาก นี้ ยัง หมาย รวม ถึง ต่อมน้ำ เหลือง ที่ มี ความ เสี่ยง ต่อ

การ ลุกลาม ของ มะเร็ง (diseminación subclínica) เรียก ว่า nodo linfático CTV-(CTV-N)

ใน กรณี ที่ ผู้ ป่วย ได้ รับ การ ผ่าตัด ก้อน มะเร็ง การ กำหนด CTV-P สามารถ กำหนด ได้ จาก ขอบเขต ของ GTV ก่อน ได้ รับ การ ผ่าตัด รวม ถึง บริเวณ lecho tumoral และ บาง ครั้ง รวม ถึง แผล ผ่าตัด ด้วย (cicatriz quirúrgica)

3. volumen blanco de planificación (PTV) ได้แก่ การ เพิ่ม ขอบเขต ของ CTV และ / หรือ GTV เพื่อ ครอบคลุม ความ เปลี่ยนแปลง ของ ขนาด รูปร่าง และ ตำแหน่ง ซึ่ง เกิด จาก การ เคลื่อนไหว ของ อวัยวะ เช่น ก้อน มะเร็ง ที่ เคลื่อน ตาม หายใจ หรือ ตาม ปริมาตร ของ อวัยวะ ข้าง เคียง ก้อน มะเร็ง ถูก เบียด โดย กระเพาะ ลำไส้ กระเพาะ ปัสสาวะ ซึ่ง CIUMR รายงาน ที่ 62 (12) เรียก การ เพิ่ม ขอบเขต ของ CTV เพื่อ ชดเชย การ เคลื่อนไหว ของ CTV นี้ ว่า margen interno (IM) นอกจาก นี้ PTV ยัง ครอบคลุม ความ ไม่ แน่นอน ของ การ จัด ท่า ผู้ ป่วย ใน ระหว่าง วัน (error de configuración) และ ความ ไม่ แน่นอน จาก เครื่อง ฉาย รังสี (estabilidad mecánica de la máquina) เรียก ว่า margen de configuración (SM)

CIUMR รายงาน ที่ 62 กำหนด ให้ volumen de destino interno (ITV) เท่ากับ CTV + IM ใน ขณะ ที่ PTV เท่ากับ CTV + IM + SM โดย ปกติ GTV และ CTV มัก จะ เคลื่อนที่ อยู่ ใน ขอบเขต ของ PTV และ การ เปิด ขอบเขต ของ ลำ รังสี (apertura del haz) ต้อง คำนึง ถึง พลังงาน ของ รังสี และ ความ กว้าง ของ penumbra ของ ลำ รังสี นั้น ๆ เพื่อ ให้ การ กระจาย ปริมาณ รังสี ครอบคลุม PTV จริง ๆ และ CIUMR เรียก ขอบเขต ซึ่ง แพทย์ รังสี รักษา สั่ง

การ รักษา (prescripción superficie de isodosis) เช่น สั่ง การ รักษา ที่ 95% isodose línea ซึ่ง ครอบคลุม PTV ว่า volumen tratado ใน ขณะ ที่ เรียก ขอบเขต ซึ่ง ปริมาณ รังสี ครอบคลุม อวัยวะ สำคัญ ว่า volumen irradiado อวัยวะ ที่ มี ความ เสี่ยง จาก การ ฉาย รังสี เรียก ว่า de órganos en riesgo (OAR) ใน มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ ได้แก่ ประสาท ไขสันหลัง เลนส์ ตา ก้าน สมอง ต่อมน้ำ ลาย parótida เป็นต้น และ หาก อวัยวะ สำคัญ มี การ เคลื่อนไหว เช่น ตับ ไต (ซึ่ง ไม่ อยู่ ใน ขอบเขต ของ มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ)

CIUMR รายงาน ที่ 62 กำหนด ให้ เพิ่ม ขอบเขต อัน เกิด จาก การ เคลื่อนไหว ของ อวัยวะ สำคัญ นั้น ๆ ด้วย เรียก ว่า planificar el volumen de órganos en riesgo (PRV)

(Gradiente dosis empinada) ใน การ สั่ง การ รักษา ด้วย รังสี CIUMR กำหนด ให้ มี CIUMR punto de referencia ซึ่ง มี ความ สัมพันธ์ กับ PTV และ เป็น จุด ที่ สามารถ วัด ได้ อย่าง แม่นยำ และ ไม่ อยู่ ใน บริเวณ ที่ มี การ เปลี่ยนแปลง ปริมาณ รังสี อย่าง รวดเร็ว จุด อ้างอิง ( punto de referencia) มัก จะ อยู่ ใน PTV และ เป็น จุด ตัด ของ ลำ รังสี (isocentro del haz) อย่างไรก็ตาม ใน การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม แพทย์ มัก จะ สั่ง การ รักษา ตาม isodose línea ซึ่ง ครอบคลุม ปริมาตร ของ PTV เช่น 100% ของ PTV ควร ได้ รับ ปริมาณ รังสี อย่าง น้อย dosis 95% ของ prescrito เป็นต้น บาง ครั้ง punto de referencia CIUMR อาจ ไม่ ได้ รับ ปริมาณ รังสี เท่ากับ dosis prescrita ซึ่ง สร้าง ความ สับสน ให้ กับ แพทย์ ได้ จึง อาจ อนุโลม ให้ ใช้ dosis prevista แทนที่จะ เป็น dosis ที่ CIUMR punto de referencia อย่างไรก็ดี ใน การ ทำ verificación del plan de การ กำหนด punto de referencia ตาม เกณฑ์ ของ CIUMR ช่วย ให้ dosis สามารถ วัด punto เปรียบเทียบ ระหว่าง distribución de dosis distribución de dosis de planificación de tratamiento และ fantasma ได้

CIUMR รายงาน ที่ 50 แนะนำ ให้ PTV ได้ รับ ปริมาณ รังสี ระหว่าง –5% ถึง + 7% ของ prescrito dosis ซึ่ง บาง ครั้ง ใน การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ไม่ สามารถ ทำได้ แพทย์ รังสี รักษา จะ ต้อง เป็น ผู้ พิจารณา ความ สม่ำเสมอ ของ การ กระจาย ปริมาณ รังสี ใน ผู้ ป่วย แต่ละ ราย โดย พยายาม ให้ บริเวณ ที่ เป็น caliente detectar อยู่ ภายใน PTV และ เลี่ยง punto caliente บริเวณ PRV การ กำหนด ขอบเขต CTV-primaria (CTV-P) ใน มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ

Eisbruch (13) แนะนำ การ กำหนด ขอบเขต ของ CTV-P ใน มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ ดัง ตาราง ที่ 2 และ แนะนำ ให้ ประเมิน ตำแหน่ง ของ ก้อน มะเร็ง, ขนาด, ระยะ ของ โรค, diferenciación และ ลักษณะ ของ ก้อน มะเร็ง (exofítico, ulcerosa, infiltrante) ร่วม ด้วย

การ กำหนด ขอบเขต nodo CTV-linfático (CTV-N) ใน มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ การ กำหนด ขอบเขต ของ CTV-N ขึ้น อยู่ กับ ตำแหน่ง ของ ก้อน มะเร็ง ปฐม ภูมิ (tumor primario) โดย อุบัติ การ ของ การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อ ม น้ำเหลือง มี รูป แบบ ที่ สามารถ คาด การณ์ สถิติ ของ การ ลุกลาม ไป ตาม ต่อมน้ำ เหลือง กลุ่ม ต่าง ๆ ตาม clasificación Robbins (14,15) ซึ่ง แสดง ไว้ ใน ตาราง ที่ 3 ซึ่ง เป็นการ แบ่ง กลุ่ม ของ ต่อมน้ำ เหลือง ตาม กายวิภาค อย่างไรก็ดี ต่อ มา รังสีแพทย์ ได้ นำ รูป แบบ มา ใช้ ใน การ อ่าน ตำแหน่ง ของ ต่อมน้ำ เหลือง จาก ภาพถ่าย CT และ MRI ดัง แสดง ใน ตาราง ที่ 4 (16,17,18,19,20,21) รูป ที่ 6 7 และ แสดง ภาพ ของ ต่อมน้ำ เหลือง ระดับ ต่าง ๆ

หาก ต้องการ ภาพ ที่ ชัดเจน สามารถ ค้น ได้ จาก www.rtog.org/hnatlas/main.htm และ งาน วิจัย ของ Martínez-Monge (22) และ Poon (23)

1) ขนาด ของ ต่อมน้ำ เหลือง (eje corto) มากกว่า 1 ซม. (ยกเว้น ganglio linfático jugulodigastic ให้ ใช้ เกณฑ์ ขนาด มากกว่า 1,5 ซม.)

2) รูปร่าง ต่อมน้ำ เหลือง มี ลักษณะ กลม แทนที่จะ มี ลักษณะ รี

3) ต่อมน้ำ เหลือง มี necrosis central ซึ่ง เห็น ได้ ชัด ขึ้น เมื่อ ฉีด medios de contraste

4) ต่อมน้ำ เหลือง ขนาด น้อย กว่า 1 ซม. แต่ อยู่ รวม กัน เป็น กลุ่ม ใน กรณี ที่ ต่อมน้ำ เหลือง มี ลักษณะ ก้ำกึ่ง อาจ ใช้ PET ช่วย ใน การ ตัดสิน ได้ (5,6,7) ต่อมน้ำ เหลือง ที่ เข้าเกณฑ์ ดัง กล่าว สามารถ กำหนด ได้ ว่า เป็น tumor macroscópico de los ganglios linfáticos-volumen (GTV-N )

กรณี ที่ ภาพ เอ็ ก ซ เร ย์ ไม่ พบ การ ลุกลาม ของ ต่อมน้ำ เหลือง (N0) แพทย์ รังสี รักษา อาศัย ข้อมูล ทาง สถิติ เพื่อ บอก ระดับ ความ เสี่ยง ของ subclínica หรือ micrometástasis ของ ต่อมน้ำ เหลือง โดย พิจารณา จาก ตำแหน่ง ของ มะเร็ง ปฐม ภูมิ ขนาด และ ระยะ ของ ก้อน มะเร็ง ตลอด จน el grado del tumor โดย แนะนำ ให้ ฉาย รังสี ป้องกัน การ กำเริบ (irradiación ganglionar electiva) เมื่อ มี ความ เสี่ยง ของ การ ลุกลาม มากกว่า 5-10% (13,20) การ ศึกษา ใน ผู้ ป่วย 1.081 ราย จาก Memorial Sloan-Kettering Cancer Center ผู้ ป่วย ที่ มี ganglios positivos clínica จะ ได้ รับ การ ผ่าตัด terapéutica disección radical de cuello แต่ ใน กรณี ganglios negativos clínica จะ ได้ รับ การ ผ่าตัด แบบ profiláctica disección radical de cuello (RND profiláctico) หรือ la disección terapéutica cuello เมื่อ เกิด การ กำเริบ แม้ว่า ข้อมูล จาก การ ศึกษา เหล่า นี้ จะ ไม่ใช่ ข้อมูล

จาก การ ศึกษา แบบ ensayo aleatorizado de control และ อาจ มี ความ ลำเอียง ใน การ เลือก ผู้ ป่วย (sesgo de selección) และ ไม่ ได้ แยก ตาม ขนาด ของ ก้อน มะเร็ง แต่ เป็น ข้อมูล ที่ ได้ รับ การ รวบรวม มาก ที่สุด ดัง แสดง ใน ตาง ราง ที่ 5 และ ตาราง ที่ 6 โดย ปกติ ใน ผู้ ป่วย ที่ เป็น nodo clínicamente negativos ใน มะเร็ง ช่อง ปาก (cavidad oral) มัก จะ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง nivel ที่ 1-3 ใน ขณะ ที่ มะเร็ง บริเวณ orofaringe, hipofaringe และ กล่อง เสียง มัก ลุกลาม ไป ต่อมน้ำ เหลือง nivel 2- 4 ผู้ ป่วย ที่ เป็น nodo clínicamente palpable มี การ ลุกลาม มากกว่า ผู้ ป่วย ที่ เป็น nodo clínicamente negativos โดย พบ ว่า ผู้ ป่วย มะเร็ง ช่อง ปาก มี การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง nivel ที่

1-4 มะเร็ง orofaringe และ hipofaringe มี การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง nivel 1-5 สิ่ง ที่ น่า สนใจ คือ อุบัติ การณ์ การ ลุกลาม ต่อ ม น้ำเหลือง nivel 5 อาจ สูง ถึง 40% ใน ราย ที่ มี การ ลุกลาม ของ ต่อมน้ำ เหลือง nivel 1-4 เช่น เดียว กับ การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง nivel 1 ใน มะเร็ง orofaringe และ hipofaringe มี อุบัติ การณ์ สูง ขึ้น จาก negativo 0-2% ใน clínica เป็น 10-15% ใน ganglios positivos clínica

สำหรับ การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง nivel 6 มัก พบ ใน ผู้ ป่วย มะเร็ง บริเวณ laringe subglótica, parte superior del esófago, seno piriforme, glándula tiroides และ tráquea cervical โดย อุบัติ การณ์ การ ลุกลาม ไป ยัง paratraqueal nodo สูง ถึง 50% ใน มะเร็ง subglótica (28)

การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง ด้าน ตรง ข้าม มัก พบ ใน มะเร็ง บริเวณ กลาง ลำ ตัว (tumor línea media) ได้แก่ มะเร็ง หลัง โพรง จมูก, ลิ้น, piso de la boca, base de la lengua, de la pared posterior de la faringe, paladar blando, hipofaringe, laringe supraglótica, valléculas เป็นต้น ใน ขณะ ที่ มะเร็ง ที่ อยู่ ด้าน ข้าง เช่น มะเร็ง กระพุ้ง แก้ม, retro molar trígono มี อุบัติ การณ์ การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง ด้าน ตรง ข้าม น้อย นอกจาก นี้ ยัง มี รายงาน ว่า ผู้ ป่วย มะเร็ง บริเวณ faringe และ laringe จะ มี อุบัติ การณ์ การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง ด้าน ตรง ข้าม มาก ขึ้น เมื่อ มี การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง ด้าน เดียวกัน (29,30) ดัง ตาราง ที่ 7

ต่อมน้ำ เหลือง retrofaríngeo มัก จะ ไม่ ได้ รับ การ ผ่าตัด ใน disección del cuello estándar และ มี ข้อมูล การ วิจัย ไม่ มาก Hasegawa และ คณะ (31) รายงาน อุบัติ การณ์ การ ลุกลาม ของ มะเร็ง บริเวณ orofaringe และ hipofaringe ระยะ 3 และ 4 ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง retrofaríngeo เท่ากับ 36% และ 62% ตาม ลำดับ ใน ขณะ ที่ Okumura (32) พบ การ ลุกลาม เพียง 14% และ พบ ว่า ภาพ CT และ MRI ก่อน ผ่าตัด สามารถ ทำนาย การ ลุกลาม ได้ ดี โดย มี sensibilidad ระหว่าง 83% และ especificidad del 100% หาก พิจารณา อุบัติ การณ์ ของ การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง retrofaríngeo โดย อาศัย CT และ MRI พบ ว่า อุบัติ การณ์ การ ลุกลาม สูง ขึ้น ใน ราย ที่ มี การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง กลุ่ม อื่น (nodo clínicamente positivo) และ ใน ผู้ ป่วย มะเร็ง หลัง โพรง จมูก และ มะเร็ง pared faríngea แม้ว่า จะ เป็น ganglios clínicamente negativos

จาก ข้อมูล ทาง สถิติ ข้าง ต้น Einsbruch (13) ได้ ให้ คำ แนะนำ คร่าว ๆ เกี่ยว กับ การ ฉาย รังสี ใน ผู้ ป่วย มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ ดังนี้

1. ใน ผู้ ป่วย มะเร็ง ที่ ไม่ ได้ อยู่ กลาง ลำ ตัว (cáncer lateralizado) ซึ่ง ปกติ จะ ฉาย รังสี เพียง ข้าง เดียว หาก มี การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง ตั้งแต่ ระยะ N2 (ตาม estadificación del AJCC) ขึ้น ไป ให้ ฉาย รังสี ข้าง ตรง ข้าม ด้วย

2. ต่อมน้ำ เหลือง nivel 2 สามารถ แบ่ง ได้ เป็น

1) nodo subdigastric ซึ่ง ต่ำ กว่า ตำแหน่ง ที่ posterior del vientre ของ músculo digástrico พาด ผ่าน vena yugular และ

2) el nodo de unión (nivel superior IIB) ซึ่ง อยู่ เหนือ subdigastric nodo โดย พบ ว่า subdigastric nodo เป็น ต่อมน้ำ เหลือง ที่ มี อุบัติ การณ์ การ ลุกลาม จาก มะเร็ง ข้าง ตรง ข้าม ได้ บ่อย ที่สุด จึง แนะนำ ว่า หาก ต้องการ การ ฉาย รังสี ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง ข้าง ตรง ข้าม กับ ก้อน มะเร็ง (ตาม คำ แนะนำ ข้อ 1, contralateral N0) ให้ ฉาย รังสี ครอบคลุม subdigastric nodo เป็น ตำแหน่ง ที่ สูง ที่สุด (más craneal) โดย ไม่ จำเป็น ต้อง ฉาย รังสี ครอบคลุม nodo de unión (ยกเว้น มะเร็ง หลัง โพรง จมูก) แต่ ต้อง ฉาย รังสี ข้าง เดียว กับ ที่ มี การ ลุกลาม ต่อมน้ำ เหลือง (metástasis en los ganglios ipsilaterales) ให้ ครอบคลุม ถึง base del cráneo (21,35) (espacio retroestileo)

3. หาก มี การ ลุกลาม ของ มะเร็ง ที่ ต่อมน้ำ เหลือง nivel 2 nivel 3 หรือ ให้ ฉาย รังสี ครอบคลุม 1B และ 4 ข้าง เดียวกัน ด้วย

4. หาก มี การ ลุกลาม ของ มะเร็ง ที่ ต่อมน้ำ เหลือง nivel 2-4 ให้ ฉาย รังสี คลุม nivel 5 ข้าง เดียวกัน ด้วย

5. ใน ผู้ ป่วย มะเร็ง บริเวณ orofaringe และ hipofaringe ที่ มี การ ลุกลาม ที่ ต่อมน้ำ เหลือง nivel 2-4 ให้ ฉาย รังสี คลุม retrofaríngeo nodo ทั้ง 2 ข้าง (กรณี ที่ เป็น tumor orofaríngeo lateralizado ที่ มี การ ลุกลาม ของ ต่อมน้ำ เหลือง น้อย กว่า 3 ซม อาจ. ฉาย รังสี คลุม retrofaríngeo nodo ข้าง เดียวกัน เท่านั้น)

6. หาก มี การ ลุกลาม ของ ต่อมน้ำ เหลือง nivel 4 (gt; N2) ให้ ฉาย รังสี คลุม ต่อมน้ำ เหลือง nivel 6 (21) และ subclavicular fosa ด้วย

7. หาก ตรวจ พบ ว่า มี extensión extracapsular ควร เพิ่ม ขอบเขต ของ nodo linfático CTV-ให้ ครอบคลุม กล้าม เนื้อที่ ถูก ลุกลาม ด้วย

คำ แนะนำ ข้าง ต้น สามารถ สรุป การ กำหนด ขอบเขต ของ CTV ใน มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ ดัง แสดง ใน ตาราง ที่ 9

การ สั่ง ปริมาณ รังสี (dosis y la restricción de volumen de dosis de prescripción)

ใน การ สั่ง การ รักษา ด้วย รังสี (radiación dosis de prescripción) สามารถ แบ่ง ปริมาณ รังสี ตาม ความ เสี่ยง ของ การ กำเริบ ของ ก้อน มะเร็ง โดย ทั่วไป สามารถ แบ่ง ได้ 3 ระดับ กล่าว คือ

1. Riesgo de PTV-alta (PTV-HR) ได้แก่ GTV-P และ GTV-N ได้ รับ dosis radical (66-70 Gy)

2. Riesgo de PTV-intermedio (PTV-IR) ได้แก่ CTV-P และ CTV-N ซึ่ง รวม บริเวณ ที่ เป็น PTV-alto riesgo อยู่ ด้วย สำหรับ CTV-N ใน ที่ นี้ ได้แก่ primer escalón nodo adyacente no afectada ข้าง เดียว กับ nodo clínicamente positivos หรือ บริเวณ ที่ เป็น lecho tumoral ใน ราย ที่ ได้ รับ การ ผ่าตัด มา แล้ว และ จะ ให้ รังสี เป็นการ รักษา เสริม ให้ ได้ รับ dosis intermedia (60-63 Gy)

3.-PTV bajo riesgo (PTV-LR) ได้แก่ irradiación ganglionar electiva ให้ ถือ เอา ต่อมน้ำ เหลือง กลุ่ม ที่ มี ความ เสี่ยง ต่อ การ ลุกลาม ของ มะเร็ง มากกว่า 5% (13,20) ให้ ได้ รับ dosis microscópica (50-54 Gy) ใน การ สั่ง การ รักษา มัก จะ สั่ง การ รักษา ตาม PTV ซึ่ง ได้แก่ CTV และ ขอบเขต เพิ่มเติม จาก establecido error และ movimiento de órganos internos โดย ขอบเขต เพิ่มเติม ให้ พิจารณา จาก ตำแหน่ง ของ CTV เช่น ลิ้น และ กล่อง เสียง มี การ เคลื่อนที่ เมื่อ ผู้ ป่วย กลืน น้ำลาย เป็นต้น สำหรับ establecer error de นั้น ขึ้น อยู่ กับ ความ พิถีพิถัน ของ เจ้าหน้าที่ รังสี รักษา และ อุปกรณ์ immobization ซึ่ง มี คลาดเคลื่อน ประมาณ 5 ม ม. (36)

ใน การ สั่ง ปริมาณ รังสี ต่อ PTV ใน การ ฉาย รังสี แบบ เดิม นั้น มัก จะ สั่ง ปริมาณ รังสี แบบ secuencial กล่าว คือ ให้ ปริมาณ รังสี ขนาด 50-54 Gy บริเวณ ที่ เป็น GTV และ nodo electiva จาก นั้น ค่อย ลด ขอบเขต การ ฉาย รังสี ให้ เล็ก ลง ( la reducción técnica de campo) เพื่อ impulsar บริเวณ ที่ เป็น tumor macroscópico จนถึง dosis radical ซึ่ง ใช้ เวลา ทั้งหมด ประมาณ 7 สัปดาห์ ต่อ มา มี ความ พยายาม ที่ จะ เพิ่ม อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ ด้วย วิธี alterado fraccionamiento เช่น hiperfracionamiento และ fraccionamiento acelerado con el impulso concomitante ดัง รายงาน ของ RTOG 9003 (37) ซึ่ง พบ ว่า เทคนิค ดัง กล่าว ช่วย เพิ่ม อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ ได้ จริง แต่ ภาวะ แทรกซ้อน จาก การ ฉาย รังสี (aguda complicación radiación) เพิ่ม ขึ้น

เนื่องจาก ข้อ จำกัด ของ การ ฉาย รังสี แบบ ดั้งเดิม หรือ แม้แต่ การ ฉาย รังสี 3 มิติ ซึ่ง ไม่ สามารถ ให้ การ กระจาย ปริมาณ รังสี ที่ conformar กับ PTV ทำให้ มี การ พัฒนาการ ฉาย รังสี 3 มิติ แบบ ปรับ ความ เข้ม (IMRT) เพื่อ เพิ่ม conformalidad ทำให้ สามารถ สั่ง ปริมาณ รังสี ต่อ PTV ได้ สูง ขึ้น และ ลด ปริมาณ รังสี ต่อ อวัยวะ ปกติ โดย มี เทคนิค การนำ IMRT มา ใช้ หลาย วิธี ดัง จะ กล่าว โดย สังเขป ดังนี้

ก. Convencional con IMRT Boost

การ ฉาย รังสี 3 มิติ ต่อ ปริมาตร ที่ ครอบคลุม PTV-LR และ / หรือ PTV-IR ตาม ด้วย IMRT Boost ต่อ PTV-HR วิธี นี้ ไม่ สามารถ ที่ จะ ทำให้ การ กระจาย ปริมาณ รังสี conformar กับ PTV-HR ได้ เนื่องจาก ปริมาณ รังสี ส่วน ใหญ่ ได้ รับ จาก การ ฉาย รังสี 3 มิติ ทำให้ ไม่ สามารถ ลด ปริมาณ รังสี ต่อ อวัยวะ ปกติ ได้ อย่าง มี ประสิทธิภาพ

ข. IMRT secuencial (en dos fases IMRT)

ได้แก่ การนำ IMRT มา ใช้ ใน การ ฉาย รังสี ตั้งแต่ เริ่ม ต้น โดย แบ่ง เป็น 2 ระยะ กล่าว คือ ระยะ แรก ฉาย รังสี 50 Gy ต่อ PTV-LR และ ระยะ ที่ สอง ฉาย รังสี อีก 20 Gy impulso บริเวณ ที่ เป็น volumen de tumor macroscópico (PTV-HR) ซึ่ง นัก ฟิสิกส์ จะ ต้อง วางแผน การ รักษา 2 แผน และ ต้อง ใช้ เวลา ใน การ วัด ปริมาณ รังสี ก่อน การ รักษา (verificación de dosis) 2 ครั้ง บาง กรณี แพทย์ รังสี รักษา กำหนด ให้ มี 3 PTV คือ PTV-alto riesgo ได้ รับ รังสี 70 Gy, PTV intermedio: riesgo ได้ รับ ปริมาณ รังสี 60 Gy และ PTV-bajo riesgo ได้ รับ ปริมาณ รังสี 50 Gy ทำให้ นัก ฟิสิกส์ ต้อง ใช้ เวลา ใน การ วางแผน การ รักษา นาน ขึ้น วิธี นี้ เป็น วิธี ที่ ผู้ ป่วย จะ ได้ รับ ประโยชน์ จาก การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ได้ ดี กว่า วิธี แรก

ค. IMRT simultánea integrado Boost (SIB)

ใช้ IMRT ตลอด ระยะ เวลา การ ฉาย รังสี แต่ อาศัย ข้อ ได้ เปรียบ ของ IMRT ใน การ กำหนด ความ เข้ม ของ ลำ รังสี แบ่ง ฉาย บริเวณ ต่าง ๆ ของ PTV-HR, PTV-IR, PTV-LR ให้ ได้ รับ ปริมาณ รังสี ต่าง ๆ กัน ใน แผนการ รักษา เดียวกัน เรียก ว่า การ ระบาย ปริมาณ รังสี (técnica de pintura dosis) ข้อดี ของ วิธี นี้ คือ นัก ฟิสิกส์ ใช้ เวลา ใน การ วางแผน การ รักษา และ การ วัด ปริมาณ รังสี ก่อน การ รักษา เพียง ครั้ง เดียว และ อาศัย ความ แตก ต่าง ของ radiobiología ใน การ กำหนด ปริมาณ รังสี รวม (dosis total) และ ปริมาณ รังสี ที่ ฉาย ใน แต่ละ วัน (dosis / fracción) ต่อ PTV หนึ่ง ๆ เช่น ให้ PTV-HR ได้ ปริมาณ รังสี 66 Gy ใน 30 ครั้ง พร้อม กับ ให้ PTV-LR ได้ รับ ปริมาณ รังสี 54 Gy ใน 30 ครั้ง เป็นต้น

ง. Híbrido secuencial y SIB IMRT

วิธี นี้ แบ่ง การ รักษา เป็น 2 ระยะ โดย ระยะ แรก ใช้ IMRT โดย ให้ ปริมาณ รังสี ต่อ วัน ใน ขนาด ปกติ (1,8 Gy / ครั้ง) ใน ขณะ ที่ ระยะ ที่ 2 ใช้ เทคนิค SIB โดย เชื่อ ว่า หาก ใช้ SIB ตั้งแต่ แรก ใน ผู้ ป่วย ที่ มี PTV-HR ขนาด ใหญ่ ๆ จะ ทำให้ เกิด aguda complicación radiación จน อาจ ต้อง มี การ หยุด พัก การ ฉาย รังสี ชั่วคราว จึง นำ SIB มา ใช้ ใน ระยะ ที่ สอง เพื่อ ลด ระยะ เวลา การ ฉาย รังสี และ ลด complicación aguda por radiación

ใน การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ใน การ รักษา มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ ที่ นิยม ใช้ กัน คือ integrado impulso simultáneo และ IMRT secuencial ใน ที่ นี้ จะ ขอ กล่าว เพิ่มเติม เกี่ยว กับ เทคนิค SIB เมื่อ เปรียบเทียบ กับ convencional, convencional con IMRT impulso de dos และ (tiempo de tratamiento total) IMRT ซึ่ง รายงาน โดย Mohan และ คณะ (38) พบ ว่า SIB ให้ การ กระจาย ปริมาณ รังสี conforme มากกว่า อีก 3 เทคนิค ที่ เหลือ และ อาจ ช่วย ลด ระยะ เวลา การ ฉาย รังสี fase จาก เดิม 35 ครั้ง เหลือ 30 หรือ 25 ครั้ง โดย อาศัย fórmula lineal-cuadrática ดัง แสดง ใน

ตาราง ที่ 10 ซึ่ง ให้ dosis efectiva biológica เท่า กัน ใน แต่ละ PTV เทคนิค SIB ใน 30 ครั้ง ได้ นำ ไป ทดสอบ ใน RTOG (Radiation Therapy Oncology Group) de protocolo-0022 ซึ่ง เป็น การนำ IMRT ไป ใช้ ใน การ รักษา มะเร็ง orofaringe (39)

Wu และ คณะ (40) ได้ พัฒนา เทคนิค SIB โดย dosis en el tumor เพิ่ม (estudio de escalado de dosis) เพื่อ หวัง ผล เพิ่ม control local โดย ยัง คง จำนวน ครั้ง ของ การ ฉาย รังสี ที่ 30 ครั้ง แต่ เพิ่ม ปริมาณ รังสี ต่อ PTV-HR เป็น 68,1, 70,8 และ 73,8 Gy ซึ่ง ให้ ค่า dosis efectiva biológica เทียบเท่า กับ การ ฉาย รังสี 2 Gy ต่อ ครั้ง คือ 74, 79 และ 85 Gy ตาม ลำดับ ทั้งนี้ ยัง คง ค่า ปริมาณ รังสี ต่อ PTV-IR และ PTV-LR เท่ากับ 60 Gy และ 54 Gy ใน 30 ครั้ง ตาม ลำดับ โดย ใช้ ลำ รังสี 6 MV จำนวน 9 ทิศทาง รอบ ผู้ ป่วย (ángulo del pórtico equi-espaciadas) พบ ว่า การ ใช้ IMRT ได้ dosis homogeneidad ต่อ GTV อยู่ ระหว่าง 6.7 a 8.8% และ สามารถ ลด ปริมาณ รังสี ต่อ ต่อมน้ำ ลาย parótida ได้ ค่อนข้าง ดี แต่ พบ ว่า ที่ ปริมาณ รังสี 73,8 Gy มี ผล ข้าง เคียง จาก การ ฉาย รังสี มาก ทำให้ ต้อง ลด ปริมาณ รังสี เหลือ 71,1 Gy ถึง 72,3 Gy ใน ขณะ นี้ ยัง ไม่มี รายงาน ผล ด้าน อัตรา

การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ ใน การ ศึกษา ครั้ง นี้ Mayordomo และ คณะ (41) รายงาน ผล การ ศึกษา ใน ผู้ ป่วย มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ 20 ราย ซึ่ง ใช้ เทคนิค simultánea modulada radioterapia acelerada (SMART) โดย ใช้ ลำ รังสี 10 MV ด้วย เครื่อง ฉาย sistema de รังสี Nomos del pavo real ซึ่ง ใช้ imitar โดย หลักการ แล้ว ก็ คือ การ ใช้ pintura dosis เช่น เดียว กับ SIB ซึ่ง กล่าว ไป แล้ว ข้าง ต้น โดย สั่ง ปริมาณ รังสี ต่อ PTV-HR 2.4 Gy ต่อ ครั้ง (60 Gy) ใน ขณะ ที่ ปริมาณ รังสี ต่อ PTV- LR เท่ากับ 2 Gy ต่อ ครั้ง จำนวน 25 ครั้ง (50 Gy) ใน 5 สัปดาห์ พบ ว่า ผู้ ป่วย 16 ราย สามารถ รับ ปริมาณ รังสี ได้ ครบ ภายใน 40 วัน ผู้ ป่วย 19 ราย ก้อน มะเร็ง ยุบ หมด (respuesta completa) ใน จำนวน นี้ มี ผู้ ป่วย 2 ราย ที่ มะเร็ง กำเริบ ที่ 10 และ 15 เดือน เมื่อ พิจารณา ผล ข้าง เคียง จาก การ ฉาย รังสี ระยะ เฉียบพลัน พบ mucositis confluentes 80% เกิด faringitis และ grado de esofagitis 3 ทั้งสิ้น 50% และ ต้อง ได้ รับ IV fluidos และ หรือ alimentación / tubo จำนวน 10 ราย ปริมาณ รังสี เฉลี่ย ต่อ PTV-HR และ PTV-LR เท่ากับ 64,3 และ 54.65 Gy ตาม ลำดับ อวัยวะ ปกติ เช่น glándula parótida ได้ รับ ปริมาณ รังสี เฉลี่ย 20,3 a 23,2 Gy ใน ขณะ ที่ Médula espinal และ del tronco encefálico ได้ รับ

ปริมาณ รังสี เฉลี่ย 17,1 11,9 Gy และ ตาม ลำดับ

Fogliata และ คณะ (42) ทำการ ศึกษา เปรียบเทียบ ปริมาณ รังสี (estudio dosimétrico) ใน แผนการ รักษา ผู้ ป่วย 5 ราย โดย ใช้ ลำ รังสี 6 MV จำนวน 5 ทิศทาง ด้วย เครื่อง ฉาย รังสี Varian Clinac 2100 และ MLC 80 hojas โดย สั่ง ปริมาณ รังสี ต่อ PTV-HR และ-LR PTV เท่ากับ 80 Gy และ 50 Gy ด้วย dos fases secuenciales IMRT เปรียบเทียบ กับ SIB และ híbrido secuencial-SIB IMRT ดัง แสดง ใน ตาราง ที่ 11 จาก การ ศึกษา พบ ว่า ปริมาณ รังสี เฉลี่ย ของ ทั้ง 3 เทคนิค เมื่อ คำนวณ CAMA แล้ว มี ค่า ใกล้ เคียง กัน คือ 78,7 a 80,8 Gy (2 Gy ที่ / ครั้ง) แต่ พบ ว่า homogeneidad ใน IMRT secuencial de dosis ดี ที่สุด ใน ขณะ ที่ SIB แย่ ที่สุด ปริมาณ รังสี สูงสุด ต่อ médula tarjeta เท่ากับ 45.4, 41.3 และ 41,1 Gy ใน IMRT secuencial, SIB และ híbrido secuencial SIB-IMRT ตาม ลำดับ แต่ เมื่อ คำนวณ CAMA เทียบเท่า กับ 2 Gy / fracción พบ ว่า

ปริมาณ รังสี จาก 3 เทคนิค ใกล้ เคียง กัน อย่างไรก็ตาม ยัง ไม่มี รายงาน ข้อมูล การ ฉาย รังสี ใน ผู้ ป่วย จริง ว่า จะ มี ผล ข้าง เคียง ต่าง กัน หรือ ไม่ โดย สรุป การ จะ เลือก ใช้ เทคนิค IMRT ด้วย secuencial, SIB หรือ híbrido IMRT secuencial นั้น เมื่อ พิจารณา จาก estudio dosimétrico พบ ว่า ไม่มี ความ แตก ต่าง กัน ดังนั้น การนำ ไป ใช้ ใน ผู้ ป่วย จริง จึง ขึ้น กับ ข้อมูล การ วิจัย ทาง คลีนิค เพื่อ เปรียบเทียบ 3 เทคนิค ดัง กล่าว ซึ่ง ปัจจุบัน ยัง ไม่มี การ ศึกษา แบบ ensayo aleatorizado de control อย่างไรก็ตาม พึง สังเกต ว่า SIB เทคนิค มี ความ สะดวก แต่ ต้อง แลก มา ด้วย complicación aguda ซึ่ง สูง กว่า จึง แนะนำ ว่า หาก ต้องการ เลือก ใช้ SIB IMRT ซึ่ง ใช้ dosis / fracción สูง กว่า IMRT secuencial ควร เลือก ใช้ ใน ผู้ ป่วย ที่ PTV-HR มี ขนาด ไม่ ใหญ่ มาก เมื่อ เปรียบเทียบ กับ PTV-LR เช่น กรณี ganglios negativos หรือ ต่อมน้ำ เหลือง ลุกลาม ระยะ N1 เป็นต้น เพื่อ ไม่ ให้ complicación aguda โดย เฉพาะ อย่าง ยิ่ง ต่อ mucosa, faringe esófago และ สูง จน ทำให้ ต้อง มี การ พัก การ ฉาย รังสี

การ ฉาย รังสี หลัง ผ่าตัด (radioterapia postoperatoria)

การ ฉาย รังสี หลัง ผ่าตัด มี ข้อ บ่ง ชี้ ใน ผู้ ป่วย ที่ เป็น มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ ระยะ ลุกลาม เฉพาะ ที่ (estadio localmente avanzado) ซึ่ง การ รักษา คือ การ ผ่าตัด ตาม ด้วย การ ฉาย รังสี ยกเว้น กรณี ที่ ก้อน มะเร็ง ใหญ่ มาก จน ผ่าตัด ไม่ ได้ หรือ บริเวณ ที่ ผ่าตัด แล้ว จะ ทำให้ เกิด การ สูญ เสีย การ ทำงาน หรือ ไม่ สวยงาม จึง จะ ใช้ การ ฉาย รังสี อย่าง เดียว หรือ การ ใช้ รังสี เคมี บำบัด

1. ผ่าตัด ก้อน มะเร็ง ออก ไม่ หมด (margen cerrados o positivos)

2. มี การ ลุกลาม ไป ยัง เส้น ประสาท (diseminación perineural) ใน กรณี ที่ ลุกลาม ไป ยัง เส้น ประสา ที่ มี ชื่อ เช่น nervio trigémino แนะนำ ให้

เพิ่ม ขอบเขต การ ฉาย รังสี ไล่ ไป ตาม ทาง เดิน ของ เส้น ประสาท นั้น ๆ ถึง ฐาน กระ โหล ก ศีรษะ แต่ หาก เป็น เส้น ประสาท เส้น เล็ก ที่ ไม่มี ชื่อ ให้ เพิ่ม ขอบเขต จาก บริเวณ ที่ เส้น ประสาท ถูก ลุกลาม ไป 2-3 ซม.

3. มี การ ลุกลาม หลอด น้ำเหลือง (invasión linfovascular)

6. มี การ ลุกลาม ออก นอก ต่อมน้ำ เหลือง (invasión extracapsular)

สำหรับ ข้อ บ่ง ชี้ ใน การ ฉาย รังสี บริเวณ traqueostoma คือ

1) la extensión subglótica

2) traqueotomía de emergencia

3) El margen traqueal cerrados o positivos

4) cicatriz quirúrgica atraviesa el estoma

5) el tumor invade los tejidos blandos del cuello

การ ฉาย รังสี หลัง ผ่าตัด มัก จะ ต้อง กำหนด PTV ให้ ครอบคลุม บริเวณ ที่ เป็น ก้อน มะเร็ง (lecho tumoral) บริเวณ ที่ ได้ รับ การ ผ่าตัด (lecho quirúrgico) และ แผล ผ่าตัด (cicatriz quirúrgica) โดย ไม่ จำเป็น ต้อง ครอบคลุม บริเวณ sitio donante ของ injerto de piel หรือ colgajo de piel

การ กำหนด PTV ได้ จาก การ กำหนด CTV และ ขอบเขต โดย ส่วน ใหญ่ ผู้ ป่วย หลัง ผ่าตัด มัก ไม่มี GTV เหลือ อยู่ ยกเว้น กรณี มี residual macroscópica del tumor ดังนั้น PTV-LR จึง ได้แก่ CTV-LR (ตาม ตาราง ที่ 9) และ ขอบเขต, PTV-IR ได้ จาก ขอบเขต ของ GTV-P และ GTV-N ก่อน ผ่าตัด lecho quirúrgico รวม ถึง และ ขอบเขต, PTV-HR ได้แก่ GTV-residual และ ขอบเขต

ปริมาณ รังสี ที่ ให้ ต่อ PTV บริเวณ ที่ ได้ รับ การ ผ่าตัด มัก จะ สูง กว่า บริเวณ ที่ ไม่ ได้ รับ การ ผ่าตัด โดย หาก เป็น PTV-LR ซึ่ง ได้แก่

1) ต่อมน้ำ เหลือง ที่ มี ความ เสี่ยง ต่อ การ ลุกลาม และ ไม่ ได้ รับ การ ผ่าตัด (ดู ตาราง ที่ 9) ให้ ได้ รับ รังสี 50 Gy

2) PTV-IR ได้แก่ บริเวณ lecho quirúrgico ซึ่ง ได้แก่ lecho tumoral ที่ ได้ รับ การ ผ่าตัด ออก ได้ หมด ตลอด จน traqueostoma และ บริเวณ ต่อมน้ำ เหลือง ที่ ได้ รับ การ ผ่าตัด ไป แล้ว (โดย ให้ กำหนด ขอบเขต ตาม ภาพถ่าย รังสี ก่อน ผ่าตัด) แต่ มี ข้อ บ่ง ชี้ เช่น de varios nodos หรือ extensión ganglionar extracapsular ให้ ได้ รับ ปริมาณ รังสี 56-60 Gy

3) สำหรับ PTV-HR ได้แก่ บริเวณ ที่ เป็น margen quirúrgico positivo ไม่ ว่า จะ เป็น tumor primario หรือ ต่อมน้ำ เหลือง ให้ ได้ รับ ปริมาณ รังสี 66-70 Gy

ควร เริ่ม การ ฉาย รังสี หลัง ผ่าตัด ทันที ที่ แผล ผ่าตัด หาย กล่าว คือ ระยะ เวลา ประมาณ 3-4 สัปดาห์ หลัง ผ่าตัด ดังนั้น แพทย์ รังสี รักษา ควร ประสาน งาน กับ ศัลยแพทย์ และ ทันตแพทย์ เพื่อ ให้ การ เริ่ม ฉาย รังสี เร็ว ที่สุด โดย แนะนำ ให้ ฉาย รังสี ครบ ภายใน 11 สัปดาห์ หลัง ผ่าตัด จะ ทำให้ มี อัตรา การ ควบคุม โรค และ อัตรา การ รอดชีวิต สูง กว่า ฉาย รังสี ครบ หลัง 11-13 สัปดาห์ หาก แผล ผ่าตัด หาย ช้า (มากกว่า 5-6 สัปดาห์) เมื่อ เริ่ม การ ฉาย รังสี อาจ ใช้ เทคนิค radioterapia acelerada เพื่อ ให้ ฉาย รังสี ครบ ใน 11 สัปดาห์ (43) โดย ใน การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ

ความ เข้ม อาจ ใช้ เทคนิค integrado impulso simultáneo (SIB) ดัง ที่ ได้ กล่าว มา แล้ว การ ฉาย รังสี ก่อน ผ่าตัด (radioterapia preoperatoria) การ ฉาย รังสี ก่อน ผ่าตัด ไม่ ได้ รับ ความ นิยม จาก ศัลยแพทย์ เนื่องจาก ทำให้ จำแนก ขอบเขต ของ ก้อน มะเร็ง ได้ ไม่ ชัด อย่างไรก็ดี การ ฉาย รังสี ก่อน ผ่าตัด มี ข้อ บ่ง ชี้ ใน กรณี ที่ ก้อน มะเร็ง อยู่ ใน ระยะ ก้ำกึ่ง ว่า จะ สามารถ ผ่าตัด ออก ได้ หมด หรือ ไม่ (marginalmente respetable) หรือ ก้อน มะเร็ง โต เร็ว บาง กรณี ที่ มี ก้อน มะเร็ง ลุกลาม ไป ต่อมน้ำ เหลือง nivel IV การ ให้ dosis preoperatoria (50 Gy) ต่อ บริเวณ ต่อมน้ำ เหลือง ดัง กล่าว ตาม ด้วย การ ผ่าตัด (previsto disección del cuello) ช่วย ให้ ปริมาณ รังสี ต่อ plexo braquial ไม่ สูง เมื่อ เปรียบเทียบ กับ ผ่าตัด ก่อน แล้ว ตาม ด้วย การ

โดย ทั่วไป แพทย์ รังสี รักษา สั่ง ปริมาณ รังสี 50 Gy ใน 25 ครั้ง ต่อ PTV-LR, PTV-IR และ PTV-HR เท่านั้น แล้ว รอ 4-6 สัปดาห์ ศัลยแพทย์ ผ่าตัด เอา tumor macroscópico (PTV-HR และ / หรือ PTV-IR) ออก ใน บาง กรณี เช่น ก้อน มะเร็ง และ ต่อมน้ำ เหลือง ขนาด ใหญ่ มาก อาจ ใช้ การ ฉาย รังสี หรือ รังสี เคมี บำบัด เป็นการ รักษา หลัก ตาม ด้วย การ ผ่าตัด เอา ก้อน มะเร็ง ที่ เหลือ ออก หลังจาก ฉาย รังสี แล้ว 6 สัปดาห์ (cirugía de rescate)

การ กำหนด restricción de dosis-volumen (DVC)

การ กำหนด ปริมาณ รังสี และ ปริมาณ รังสี ต่อ ปริมาตร หนึ่ง ๆ ของ ก้อน มะเร็ง และ อวัยวะ ปกติ เป็น ขั้น ตอน สำคัญ ใน การ สั่ง ให้ เครื่อง คอมพิวเตอร์ คำนวณ ความ เข้ม ของ ลำ รังสี (dosis fluencia) โดย สามารถ แบ่ง ชนิด ของ ปริมาตร ที่ สนใจ ได้ ดังนี้

1. ก้อน มะเร็ง แบ่ง เป็น PTV-HR, PTV-IR และ PTV-LR การ กำหนด ปริมาณ รังสี ต่อ PTV มัก จะ กำหนด ปริมาณ รังสี ต่ำ สุด และ สูงสุด (Dmax Dmin และ) ที่ แต่ละ PTV จะ ได้ รับ โดย แนะนำ ให้ กำหนด ปริมาณ รังสี ต่ำ สุด ที่ dosis prescrita และ ปริมาณ รังสี สูงสุด ประมาณ 105-111% de la dosis prescrita ของ ทั้งนี้ เนื่องจาก การ กระจาย ปริมาณ รังสี ใน ขั้น ตอน optimización นี้ ยัง ไม่ใช่ การ กระจาย ปริมาณ รังสี จริง จึง ต้อง ตั้ง restricción de dosis ให้ มี homogeneidad dosis ให้ แคบ ไว้ ก่อน (10- 15% de la dosis homogeneidad) เผื่อ ให้ การ คำนวณ ปริมาณ รังสี หลังจาก ขั้น ตอน secuenciación hoja แล้ว อาจ มี dosis homogeneidad del tumor แย่ ลง

2. อวัยวะ สำคัญ (órgano en riesgo)

อวัยวะ สำคัญ แบ่ง ออก ตาม การ ทำงาน เป็น 2 ชนิด คือ

2.1 órgano de serie คือ อวัยวะ ที่ เมื่อ มี การ สูญ เสีย การ ทำงาน ส่วน ใด ส่วน หนึ่ง จะ ทำให้ อวัยวะ ทั้งหมด สูญ เสีย การ ทำงาน เช่น la médula espinal, nervio óptico, quiasma óptico เป็นต้น ปริมาณ รังสี สูงสุด (dosis máxima) เป็น จุด สำคัญ ที่ พึง ระวัง ไม่ ให้ ตก กระทบ ใน อวัยวะ ดัง กล่าว เพื่อ ป้องกัน ไม่ ให้ เกิด ภาวะ แทรกซ้อน ระยะ ยาว ต่อ ผู้ ป่วย ตัวอย่าง เช่น ปริมาณ สูงสุด ต่อ เส้น ประสาท ไขสันหลัง ไม่ ควร เกิน 45 Gy ใน ขณะ ที่ nervio óptico และ quiasma óptico ไม่ ควร เกิน 54 Gy เป็นต้น

2.2 órgano paralelo คือ อวัยวะ ที่ เมื่อ มี การ สูญ เสีย การ ทำงาน ส่วน ใด ส่วน หนึ่ง อวัยวะ นั้น ยัง สามารถ ทำงาน ต่อ ไป ได้ แต่ อาจ มี ประสิทธิภาพ ลด ลง เช่น ต่อมน้ำ ลาย, coclear, TM conjunta เป็นต้น ปริมาณ รังสี ต่อ ปริมาตร หนึ่ง ๆ ของ อวัยวะ นั้น เป็น สิ่ง ที่ ทำนาย การ สูญ เสีย การ ทำงาน ของ อวัยวะ นั้น ตัวอย่าง เช่น ต่อมน้ำ ลาย parótida อย่าง น้อย 50% ควร ได้ รับ ปริมาณ รังสี ไม่ เกิน 26 Gy (Gy V26 lt; 50%)

การ กำหนด dosis-volumen restricción ของ อวัยวะ ปกติ ขึ้น อยู่ กับ ชนิด ของ อวัยวะ นั้น ๆ ว่า เป็น แบบ serie หรือ órgano paralelo โดย พิจารณา ว่า อวัยวะ นั้น ๆ อยู่ ใกล้ PTV มาก น้อย เท่าใด และ จะ มี โอกาส เกิด ภาวะ แทรกซ้อน ที่ มี นัย สำคัญ ต่อ คุณภาพ ชีวิต ของ ผู้ ป่วย อย่างไร ก็ตาม การ กำหนด restricción de dosis-volumen จะ ต้อง ไม่ ทำให้ การ กระจาย ปริมาณ รังสี ต่อ PTV แย่ ลง ซึ่ง อาจ มี ผล ให้ เกิด การ กำเริบ ของ มะเร็ง ได้

ใน ระยะ เริ่ม ต้น แพทย์ รังสี รักษา และ นัก ฟิสิกส์ การ แพทย์ จะ ต้อง เรียน รู้ ร่วม กัน ใน การ กำหนด restricción de dosis-volumen และ ผล ของ การ กำหนด restricción de dosis-volumen ต่อ การ กระจาย ปริมาณ รังสี หลังจาก เรียน รู้ ระยะ หนึ่ง จะ ช่วย ให้ สามารถ กำหนด รูป แบบ ของ dosis-volumen restricción ต่อ มะเร็ง แต่ละ ชนิด และ แต่ละ ระยะ ได้ ใน ที่ นี้ จะ ขอ ยก ตัวอย่าง restricción de dosis-volumen สำหรับ การ รักษา มะเร็ง หลัง โพรง จมูก โดย เทคนิค IMRT secuencial ด้วย ปริมาณ รังสี 2 Gy / ครั้ง ทั้งหมด 35 ครั้ง หรือ ใช้ เทคนิค SIB ใน 33 ครั้ง ตาม protocolo RTOG 0225 (44) และ 30 ครั้ง ตาม protocolo RTOG 0022 (39) (12 ตาราง ที่ และ ตาราง ที่ 13)

ใน การ กำหนด restricción de volumen de dosis ใน เครื่อง วางแผน การ รักษา (Sistema de planificación de tratamiento, TPS) นัก ฟิสิกส์ การ แพทย์ อาจ ต้อง กำหนด restricción ให้ ดี กว่า (estricto) สิ่ง ที่ ต้องการ เช่น กำหนด dosis máxima ของ la médula espinal เท่ากับ 40-42 Gy เนื่องจาก ขั้น ตอน การ optimización ใน แต่ละ TPS มี ความ เที่ยงตรง ไม่ เท่า กัน บาง ครั้ง หลังจาก การ คำนวณ การ เคลื่อน ตัว ของ MLC (hoja de cálculo secuenciación) อาจ ไม่ ได้ dosis máxima อย่าง ที่ ต้องการ ทำให้ ต้อง เสีย เวลา optimización อีก ครั้ง หนึ่ง นอกจาก นี้ การ ให้ ความ สำคัญ (ponderación ) ต่อ PTV หรือ อวัยวะ ปกติ ใน TPS ต่าง บริษัท กัน อาจ ให้ ผล ใน การ คำนวณ การ กระจาย รังสี ไม่ เท่า กัน นัก ฟิสิกส์ การ แพทย์ และ แพทย์ รังสี รักษา จะ ต้อง ค่อย ๆ เรียน รู้ และ ปรับ เทคนิค ใน การ กำหนด restricción de dosis-volumen เพื่อ ให้ ได้ แผนการ รักษา ที่ เหมาะสม ใน มะเร็ง ชนิด นั้น ๆ

การ ประเมิน แผนการ ฉาย รังสี (Plan de Evaluación)

หลังจาก ขั้น ตอน การ กำหนด dosis-volumen restricción แล้ว เครื่อง TPS จะ ทำการ optimización เพื่อ ให้ ได้ dosis-volumen histograma ที่ ผลลัพธ์ ใกล้ เคียง กับ restricción de dosis-volumen ที่ ผู้ วางแผน การ รักษา กำหนด และ เมื่อ ทำการ คำนวณ การ เคลื่อนที่ ของ MLC ใน เทคนิค IMRT dinámica หรือ การ กำหนด รู เปิด ของ MLC ใน เทคนิค segmentaria IMRT แล้ว จะ ได้ การ กระจาย ปริมาณ รังสี ที่ แท้จริง (distribución de la dosis real) ที่ จะ นำ ไป ใช้ ใน การ ฉาย รังสี แพทย์ รังสี รักษา มี หน้าที่ ประเมิน แผนการ ฉาย รังสี โดย ชั่ง น้ำหนัก ระหว่าง ความ ครอบคลุม ของ isodosis ต่อ línea PTV และ dosis-volumen histograma ของ PTV และ อวัยวะ ปกติ โดย มี หลักการ ดังนี้

1. การ ประเมิน ความ ครอบคลุม ต่อ PTV

ให้ พิจารณา isodose línea ที่ ครอบคลุม PTV ใน ภาพ ตัด ขวาง ทุก ภาพ (todas las diapositivas axial) histograma ว่า ครอบคลุม PTV ทุก ระดับ และ ประเมิน volumen de la dosis prescrita โดย ให้ isodose línea ครอบคลุม อย่าง น้อย 95% ของ ปริมาตร ทั้งหมด ของ PTV (V100% gt; 95% ของ ปริมาตร PTV) และ ให้ punto caliente ไม่ ควร เกิน 110% ของ isodosis prescrito (V110% = 0%) อย่างไรก็ตาม ใน protocolo ของ RTOG H0022 (orofaringe) และ 0225 (nasofaringe) อนุโลม ให้ มี punto caliente ได้ มาก ถึง 20% ของ ปริมาตร PTV (V110% lt; 20%) และ ให้ มี punto frío (93% ของ prescrito isodosis) ไม่ เกิน 1% ของ ปริมาตร PTV (V93% gt; 99% ของ ปริมาตร PTV)

la médula espinal และ tronco cerebral เป็น อวัยวะ สำคัญ ที่ ใกล้ ก้อน มะเร็ง โดย เฉพาะ อย่าง ยิ่ง ใน มะเร็ง หลัง โพรง จมูก อีก ทั้ง ยัง เป็น órgano serie จึง ใช้ ปริมาณ รังสี สูงสุด ที่ อวัยวะ นั้น ๆ เป็น ตัว ประเมิน โดย แพทย์ รังสี รักษา ต้อง ดู การ กระจาย ปริมาณ รังสี ทุก ภาพ เพื่อ ให้ ปริมาณ รังสี สูงสุด ต่อ la médula espinal และ tronco cerebral ไม่ เกิน 45 และ 54 Gy ตาม ลำดับ

สำหรับ ปริมาณ รังสี ต่อ ต่อมน้ำ ลาย parótida ซึ่ง เป็น ต่อมน้ำ ลาย ที่ ผลิต น้ำลาย มาก ถึง 60-65% ของ ปริมาณ น้ำลาย ทั้งหมด (45) อาศัย ข้อมูล จาก งาน วิจัย ของ Eisbruch (46) และ Blanco (47) ซึ่ง แนะนำ ว่า ควร จำกัด ปริมาณ รังสี เฉลี่ย ต่อ ต่อมน้ำ ลาย parótida ไม่ ให้ เกิน 26 Gy เพื่อ ไม่ ให้ การ ทำงาน ของ ต่อมน้ำ ลาย parótida นั้น สูญ เสีย ไป อย่าง ถาวร (การ ทำงาน ลด ลง น้อย กว่า 25% ของ การ ทำงาน ก่อน การ ฉาย รังสี) Chao (48) รายงาน ว่า การ ทำงาน ของ ต่อมน้ำ ลาย จะ สูญ เสีย ไป เมื่อ ได้ รับ ปริมาณ รังสี เฉลี่ย มากกว่า 32 Gy ใน ขณะ ที่ Kwong (49) รายงาน ว่า ถึง แม้ ต่อมน้ำ ลาย parótida จะ ได้ รับ ปริมาณ รังสี เฉลี่ย ถึง 38,8 Gy ยัง พบ ว่า มี การ ฟื้นตัว ของ การ ทำงาน ของ ต่อมน้ำ ลาย ได้ ถึง 85,7% ที่ 2 ปี

RTOG 0225 (44) กำหนด ให้ ต่อมน้ำ ลาย parótida อย่าง น้อย 1 ข้าง ได้ รับ ปริมาณ รังสี เฉลี่ย น้อย กว่า หรือ เท่ากับ 26 Gy หรือ อย่าง มาก ที่สุด 50% ของ ปริมาตร ต่อมน้ำ ลาย parótida ได้ รับ ปริมาณ รังสี มากกว่า 30 Gy (Gy V30 lt; 50%) เนื่องจาก ต่อมน้ำ ลาย parótida อยู่ ใกล้ กับ ต่อมน้ำ เหลือง nivel 2 ดังนั้น ผู้ ป่วย มะเร็ง หลัง โพรง จมูก ที่ มี การ ลุกลาม ของ ต่อมน้ำ เหลือง มัก จะ ได้ รับ ปริมาณ รังสี เฉลี่ย บริเวณ ต่อมน้ำ ลาย parótida ประมาณ 35 Gy ใน ขณะ ที่ ข้าง ที่ ไม่มี การ ลุกลาม ของ ต่อมน้ำ เหลือง จะ สามารถ ลด ปริมาณ รังสี เฉลี่ย ต่อ ต่อมน้ำ ลาย parótida ได้ น้อย กว่า หรือ เท่ากับ 26 Gy ซึ่ง เพียงพอ ใน การ ป้องกัน ภาวะ น้ำลาย แห้ง เรื้อรัง (xerostomía crónica) (50) ข้อ ควร ระวัง ใน การ กำหนด ขอบเขต ของ ต่อมน้ำ ลาย parótida คือ ให้ กำหนด ขอบเขต เฉพาะ lóbulo superficial เท่านั้น เนื่องจาก lóbulo profundo อยู่ ชิด กับ ต่อมน้ำ เหลือง nivel2 ซึ่ง อาจ ทำให้ การ กระจาย ปริมาณ รังสี บิ ร เว ณ ดัง กล่าว ได้ รับ ปริมาณ รังสี น้อย เกินไป

การ ฉาย รังสี อาจ ก่อ ให้ เกิด pérdida auditiva neurosensorial ได้ โดย เฉพาะ อย่าง ยิ่ง หาก ผู้ ป่วย ได้ รับ ยา เคมี บำบัด cisplatino พร้อม กับ การ ฉาย รังสี Choi (51) รายงาน อุบัติ การณ์ ใน การ เกิด หูตึง จะ เพิ่ม มาก ขึ้น เมื่อ coclear ได้ รับ ปริมาณ รังสี มากกว่า 70 Gy โดย ภาวะ หูตึง จาก การ ฉาย รังสี มัก จะ เกิด ใน ย่าน คลื่น เสียง ความถี่ สูง (gt; 2 kHz) (52,53,54,55) และ เกิด หลังจาก ฉาย รังสี แล้ว 0,5-1 ปี โดย มี อุบัติ การณ์ มาก ขึ้น ใน ผู้ ป่วย ที่ เกิด ภาวะ otitis media serosa หลัง การ ฉาย รังสี ผู้ ป่วย อายุ มาก หรือ เป็น ผู้ชาย (54,56) ถึง แม้ว่า จะ มี รายงาน ถึง ภาวะ หูตึง จาก การ ฉาย รังสี แต่ ยัง ไม่ สามารถ บอก ได้ ถึง restricción de dosis-volumen ของ coclear และ อัตรา การ เกิด ภาวะ หูตึง Chong (50) และ Bhandare (57) แนะนำ ให้ จำกัด ปริมาณ รังสี ต่อ cóclea ให้ น้อย ว่า 60 Gy ใน มะเร็ง หลัง โพรง จมูก ก้อน มะเร็ง อยู่ ใกล้ cóclea มาก และ ผู้ ป่วย อาจ ได้ รับ ยา เคมี cisplatino ร่วม ด้วย ทำให้ การ ได้ยิน แย่ ลง (58) Chen (59) แนะนำ ว่า ควร ลด ปริมาณ รังสี ต่อ cóclea ให้ ได้ น้อย กว่า 48 Gy แพทย์ รังสี รักษา ต้อง เป็น ผู้ พิจารณา ถึง สมดุล ระหว่าง ปริมาณ รังสี ต่อ ก้อน มะเร็ง และ coclear เพื่อ ไม่ ให้ เกิด มะเร็ง กำเริบ ใน ภายหลัง ข้อมูล ทาง คลีนิค ของ การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ใน มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ

มะเร็ง หลัง โพรง จมูก เป็น ตำแหน่ง ซึ่ง ได้ รับ ความ สนใจ มาก ที่สุด ใน การ รักษา ด้วย การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม โดย เริ่ม จาก การ ศึกษา การ กระจาย ปริมาณ รังสี (estudio dosimétrico) รายงาน โดย Cheng และ คณะ (60) เปรียบเทียบ ระหว่าง การ ฉาย รังสี แบบ 3D convencional และ การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ด้วย เทคนิค tomotherapy serie (MIMIC) และ IMRT segmentaria ใน ผู้ ป่วย มะเร็ง หลัง โพรง จมูก 12 ราย พบ ว่า tomotherapy serie ให้ การ กระจาย ปริมาณ รังสี ครอบคลุม PTV เทียบเท่า กับ 3D convencional ใน ขณะ ที่ segmentaria IMRT สามารถ ลด ปริมาณ รังสี ต่อ ต่อมน้ำ ลาย parótida ได้ ดี กว่า tomotherapy serie และ 3D convencional นอกจาก นี้ IMRT ยัง สามารถ ลด ปริมาณ รังสี ต่อ glándula pituitaria, la mandíbula, la médula espinal และ tronco cerebral

Hurt และ คณะ (61) ศึกษา เปรียบเทียบ การ กระจาย ปริมาณ รังสี ระหว่าง IMRT, 2D-RT และ 3D-CRT ใน ผู้ ป่วย มะเร็ง หลัง โพรง จมูก 23 ราย พบ ว่า IMRT ให้ การ กระจาย ปริมาณ รังสี ต่อ PTV ได้ ดี ที่สุด และ สามารถ ลด ปริมาณ รังสี ต่อ la médula espinal, lóbulo temporal และ mandíbula Xia และ คณะ (62) ศึกษา การ กระจาย ปริมาณ รังสี เพื่อ สร้าง ต้นแบบ (plantilla) ของ restricción de dosis ใน มะเร็ง หลัง โพรง จมูก โดย ใช้ corvus sistema de planificación de tratamiento ด้วย เทคนิค SIB โดย ใช้ estática MLC การ ศึกษา นี้ ประกอบด้วย ผู้ ป่วย ระยะ ต้น (T1-2) 9 ราย และ ระยะ ลุกลาม เฉพาะ ที่ (T3-4) 16 ราย โดย มี เป้าหมาย ให้ 95% ของ PTV ได้ รับ ปริมาณ รังสี 59,4 Gy (1,8 Gy / ครั้ง) พบ ว่า ค่า เฉลี่ย ปริมาณ รังสี สูงสุด ต่อ la médula espinal เท่ากับ 37,2 + 3,9 Gy และ 41,2 + 4,1 Gy ใน ผู้ ป่วย ระยะ ต้น และ ระยะ ลุกลาม เฉพาะ ที่ ตาม ลำดับ ใน ขณะ ที่ ค่า เฉลี่ย ปริมาณ รังสี สูงสุด ต่อ tronco cerebral เท่ากับ 51,1 + 1,5 Gy และ 59 + 6,8 Gy ราย ละเอียด ต่อ อวัยวะ ปกติ อื่น ๆ แสดง ใน ตาราง ที่ 14

ปัจจุบัน ยัง ไม่มี การ ศึกษา เปรียบเทียบ ถึง อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ (tasa de control local) และ อัตรา การ รอดชีวิต (tasa de supervivencia) ระหว่าง IMRT และ 3D-CRT แต่ มี รายงาน ผล การ รักษา (único grupo) มะเร็ง หลัง โพรง จมูก หลาย รายงาน ( ดัง แสดง ใน ตาราง ที่ 15) ได้แก่ รายงาน ของ Lee และ คณะ (63) รายงาน ผล การ รักษา ผู้ ป่วย มะเร็ง หลัง โพรง จมูก 67 ราย ด้วย IMRT ใน จำนวน นี้ 50 ราย ได้ รับ ยา เคมี บำบัด ร่วม กับ การ ฉาย รังสี (ตาม protocolo de Intergroup 0099 (64)) ใน ขณะ ที่ มี ผู้ ป่วย 26 ราย ได้ รับ alta tasa de dosis de braquiterapia intracavitaria impulso 5-7 Gy จำนวน 2 ครั้ง โดย GTV ได้ รับ ปริมาณ รังสี เฉลี่ย 74,5 Gy ใน ขณะ ที่ CTV ได้ รับ 68,7 Gy เมื่อ ติดตาม ผู้ ป่วย ได้ 31 เดือน พบ ว่า มี อัตรา การ รอดชีวิต ที่ 4 ปี เท่ากับ 88% อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ เท่ากับ 97% และ อัตรา การ ปลอด การ กระจาย ของ โรค (metástasis a distancia tasa libre) เท่ากับ 66% โดย มี อัตรา การ เกิด xerostomía grado 1 เท่ากับ ร้อย ละ 32% และ ไม่ พบ xerostomía ใน ผู้ ป่วย 66%

Kwong และ คณะ (49) รายงาน ผล การ รักษา มะเร็ง หลัง โพรง จมูก ระยะ T1, N0-N1, M0 ใน ผู้ ป่วย 33 ราย ด้วย IMRT เมื่อ ติดตาม ผล การ รักษา 2 ปี พบ ว่า อัตรา การ รอดชีวิต, อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ และ อัตรา การ ปลอด การ กระจาย ของ โรค เท่ากับ 100% อย่างไรก็ตาม พบ ว่า อัตรา การ ควบคุม โรค บริเวณ ต่อมน้ำ เหลือง เท่ากับ 92,3% ที่ 3 ปี

Kam และ คณะ (65) รายงาน ผล การ รักษา มะเร็ง หลัง โพรง จมูก ด้วย IMRT ใน ผู้ ป่วย 63 ราย โดย ผู้ ป่วย ระยะ T1-2a ทุก ราย ได้ รับ impulsar la braquiterapia intracavitaria ใน ขณะ ที่ ผู้ ป่วย T2b-4 ได้ รับ impulso de conformación เมื่อ ติดตาม ผล การ รักษา 29 เดือน พบ ว่า อัตรา การ รอดชีวิต ที่ 3 ปี เท่ากับ 90% อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ เท่ากับ 92% อัตรา การ ควบคุม โรค ที่ ต่อมน้ำ เหลือง เท่ากับ 98% และ อัตรา การ ปลอด การ กระจาย ของ โรค เท่ากับ 79% โดย พบ อัตรา การ เกิด xerostomía grado 2-3 เท่ากับ 23% ที่ 2 ปี

Pow และ คณะ (66) ศึกษา การ ลด ภาวะ น้ำลาย แห้ง (xerostomía) ด้วย การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม และ เป็นการ ศึกษา เปรียบเทียบ การ ศึกษา เดียว ระหว่าง การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม และ การ ฉาย รังสี แบบ ดั้งเดิม ใน ผู้ ป่วย มะเร็ง หลัง โพรง จมูก ระยะ ต้น 51 ราย พบ ว่า ที่ 1 ปี หลัง ฉาย รังสี เสร็จ มี ผู้ ป่วย ที่ ก้อน มะเร็ง ยุบ หมด 88% และ พบ ว่า การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ทำให้ มี น้ำลาย กลับ มา อย่าง น้อย 25% ใน ผู้ ป่วย 50,0% เปรียบเทียบ กับ 9,5% ใน ผู้ ป่วย ที่ ได้ รับ การ ฉาย รังสี แบบ ดั้งเดิม

มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ บริเวณ อื่น ๆ ซึ่ง ได้ รับ การ รักษา ด้วย IMRT ยัง มี รายงาน ไม่ มาก และ ส่วน ใหญ่ เป็นการ รายงาน รวม กัน โดย ไม่ แยก ตำแหน่ง ของ มะเร็ง ปฐม ภูมิ (ตาราง ที่ 16) ดัง รายงาน ของ Chao และ คณะ (67) ที่ รายงาน ผล การ รักษา ผู้ ป่วย มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ จำนวน 126 ราย โดย ผู้ ป่วย 52 ราย ได้ รับ IMRT definitiva ใน จำนวน นี้ 35 ราย ได้ รับ ยา เคมี บำบัด พร้อม กับ การ ฉาย รังสี ผู้ ป่วย อีก 74 ราย ได้ รับ postoperatorio IMRT ผู้ ป ว ย ที่ ได้ รับ IMRT definitiva ได้ ปริมาณ รังสี เฉลี่ย ต่อ PTV-HR และ PTV-LR เท่ากับ 72,64 Gy และ 64,34 Gy ตาม ลำดับ ใน ขณะ ที่ ผู้ ป่วย ที่ ได้ รับ IMRT postoperatoria เท่ากับ 68.53 และ 60,95 Gy เมื่อ ติดตาม ผล การ รักษา ได้ 26 เดือน พบ ว่า อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ (control locorregional) ที่ 2 ปี เท่ากับ 79% ใน ผู้ ป่วย ที่ ได้ รับ IMRT definitiva และ เท่ากับ 90% ใน ผู้ ป่วย ที่ ได้ รับ mensaje IMRT operativa

Lee และ คณะ (68) รายงาน ผล การ รักษา ผู้ ป่วย มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ จำนวน 150 ราย โดย ผู้ ป่วย 107 ราย ได้ รับ IMRT definitiva (92/107 ราย ได้ รับ quimioterapia con platino concurrente) ผู้ ป่วย อีก 43 ราย ได้ รับ postoperatorio IMRT (15/43 ราย ได้ รับ quimioterapia con platino concurrente) เมื่อ ติดตาม ผล การ รักษา ได้ 25 เดือน พบ อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ ที่ 2 ปี เท่ากับ 97% ใน ผู้ ป่วย ที่ ได้ รับ IMRT definitiva และ เท่ากับ 83% ใน ผู้ ป่วย ที่ ได้ รับ puesto IMRT operativa

Feng และ คณะ (69) รายงาน ผล การ รักษา ผู้ ป่วย มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ 158 ราย โดย ผู้ ป่วย 72 ราย ได้ รับ IMRT definitiva ใน ขณะ ที่ ผู้ ป่วย 86 ราย ได้ รับ postoperatorio IMRT เมื่อ ติดตาม ผล การ รักษา ได้ 36,4 เดือน พบ ว่า มี อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ (recurrencia locorregional libre) ที่ 2 ปี โดย รวม เท่ากับ 85% ผู้ ป่วย มี การ กำเริบ เฉพาะ ที่ 23 ราย ใน จำนวน นี้ 19 ราย กำเริบ ใน บริเวณ ที่ เคย ได้ รับ การ ฉาย รังสี ผู้ ป่วย ที่ เป็น มะเร็ง ใน ตำแหน่ง orofaringe มี อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ สูง กว่า ใน ตำแหน่ง อื่น และ ใน ผู้ ป่วย ที่ ได้ รับ postoperatorio IMRT หาก มี margen positivo หรือ ganglios linfáticos positivos จะ มี อัตรา การ กำเริบ สูง อย่างไรก็ตาม การ ศึกษา นี้ ไม่ ได้ แยก ระยะ ของ โรค ใน แต่ละ ตำแหน่ง จึง ยัง ไม่ อาจ สรุป ได้ ว่า ตำแหน่ง ของ โรค มี ผล ต่อ อัตรา การ กำเริบ ของ โรค

Zheng และ คณะ (70) รายงาน ผล การ รักษา ผู้ ป่วย มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ 158 ราย โดย ผู้ ป่วย 77 ราย ได้ รับ IMRT definitiva ใน ขณะ ที่ ผู้ ป่วย 81 ราย ได้ รับ postoperatorio IMRT เมื่อ ติดตาม ผล การ รักษา ได้ 17 เดือน พบ ว่า มี อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ (3 ที่ ปี) เท่ากับ 88% อัตรา การ ปลอด การ กระจาย ของ โรค ที่ 3 ปี เท่ากับ 82% อัตรา การ รอดชีวิต ที่ 3 ปี เท่ากับ 80%

ชวลิต และ คณะ (71) ทำการ ศึกษา ใน ผู้ ป่วย มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ 18 ราย ซึ่ง ได้ รับ การ รักษา ด้วย การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ที่ โรง พยาบาล จุฬาลงกรณ์ ใน จำนวน นี้ มี ผู้ ป่วย มะเร็ง หลัง โพรง จมูก 14 การ รักษา ประกอบด้วย การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ต่อ กัน 2 แผน (IMRT secuencial) โดย แผน แรก ให้ ปริมาณ รังสี 50 Gy ใน 25 ครั้ง ต่อ PTV-LR ต่อ ด้วย แผนที่ สอง ให้ ปริมาณ รังสี 20 Gy ใน 10 ครั้ง ต่อ PTV-HR ผู้ ป่วย 13 ราย ที่ เป็น มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ ระยะ ลุกลาม เฉพาะ ที่ ได้ รับ ยา เคมี บำบัด ร่วม ด้วย โดย มี ผู้ ป่วย 3 ราย ได้ รับ cisplatino และ ผู้ ป่วย 10 ราย ได้ รับ ยา carboplatino ทุก 3 สัปดาห์ ใน ระหว่าง การ ฉาย รังสี เมื่อ ติดตาม ผล การ รักษา ที่ 3 เดือน พบ ว่า ก้อน มะเร็ง ยุบ หมด ร้อย ละ 71,4 และ ก้อน มะเร็ง ยุบ กึ่ง หนึ่ง ร้อย ละ 28,6 และ เมื่อ ติดตาม ผล การ รักษา นาน ขึ้น เป็น 5.6 เดือน พบ ว่า มี อัตรา การ ยุบ หมด เพิ่ม ขึ้น เป็น ร้อย ละ 89 ผู้ ป่วย เพียง 3 ราย เท่านั้น ที่ จำเป็น ต้อง พัก การ ฉาย รังสี ชั่วคราว (ระหว่าง 3-7 วัน) โดย ทั้ง 3 ราย ได้ รับ ยา เคมี บำบัด ควบคู่ กับ การ ฉาย รังสี

(IMRT para el recurrente de cabeza y cuello)

การ กำเริบ เฉพาะ ที่ (recurrente local) ยัง คง เป็น ปัญหา สำคัญ ใน การ รักษา มะเร็ง บริเวณ ศีรษะ และ ลำ คอ ผู้ ป่วย ส่วน ใหญ่ มัก ได้ รับ รังสี รักษา มา แล้ว ใน การ รักษา มะเร็ง ครั้ง แรก ทำให้ การ ฉาย รังสี ซ้ำ บริเวณ เดิม มี ความ เสี่ยง ใน การ เกิด ภาวะ แทรกซ้อน ระยะ ยาว โดย เฉพาะ อย่าง ยิ่ง หาก ฉาย รังสี ซ้ำ ด้วย เทคนิค ดั้งเดิม (radioterapia convencional) แพทย์ รังสี รักษา จึง เลี่ยง ไป ใช้ วิธี อื่น เช่น การ ใช้ การ ฝัง แร่ (implantación) ซึ่ง ให้ อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ ที่ 5 ปี เท่ากับ 62,7% และ อัตรา การ รอดชีวิต ที่ 5 ปี เท่ากับ 56% โดย มี ภาวะ แทรกซ้อน เช่น ปวด ศีรษะ 28,3% เกิด fístula palatina 18,9% และ necrosis por radiación de la mucosa del 16% (72)

รายงาน อื่น ๆ ที่ ใช้ การ ฝัง แร่ ระยะ ใกล้ ให้ ผล สอดคล้อง กัน โดย มี อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ 48-91% อัตรา การ รอดชีวิต ที่ 5 ปี เท่ากับ 14-21% และ ภาวะ แทรกซ้อน ระหว่าง 23-48% (73,74) การ ใช้ radiocirugía estereotáctica มี ข้อ จำกัด หาก ก้อน มะเร็ง ที่ เป็น ซ้ำ มี ขนาด มากกว่า 4 ซม. และ อาจ ก่อ ให้ เกิด ภาวะ แทรกซ้อน ต่อ อวัยวะ ข้าง เคียง เนื่องจาก ใช้ ปริมาณ รังสี ต่อ ครั้ง สูง (dosis alta / fracción) (75,76,77,78) Ahn และ คณะ (79) ใช้ radioterapia estereotáctica fraccionada (SRT) รักษา ผู้ ป่วย มะเร็ง หลัง โพรง จมูก กำเริบ โดย ใช้ ปริมาณ รังสี ระหว่าง 45-65 Gy (2,5-3 Gy / fracción) ได้ อัตรา การ ควบคุม โรค และ อัตรา การ รอดชีวิต ที่ 2 ปี เท่ากับ 92% และ 60% ตาม ลำดับ

เนื่องจาก ความ ก้าวหน้า ทาง รังสี รักษา จึง มี การนำ การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม เพื่อ รักษา มะเร็ง กำเริบ บริเวณ ศีรษะ และ ลำ คอ โดย หวัง ผล เพิ่ม ปริมาณ รังสี บริเวณ ก้อน มะเร็ง ให้ มากกว่า 60 Gy เชื่อ ว่า น่า จะ ให้ อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ สูง ขึ้น (80,81) Lu และ คณะ (82) รักษา ผู้ ป่วย มะเร็ง กำเริบ บริเวณ หลัง โพรง จมูก (carcinoma de recurrencia locorregional en la nasofaringe) หลังจาก เคย ได้ รับ รังสี รักษา แล้ว 71 Gy จำนวน 49 ราย ด้วย secuencial IMRT tomotherapy (NOMOS Sistema de pavo real) ให้ ปริมาณ รังสี เฉลี่ย ต่อ GTV, GTV + margen de 0,5-1 cm และ GTV + margen de 1,5-2,5 cm เท่ากับ 71,4 Gy, 68,2 Gy และ 63,1 Gy ตาม ลำดับ ระยะ เวลา การ ติดตาม ผู้ ป่วย 9 เดือน พบ ว่า มี อัตรา การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ 100% พบ ภาวะ แทรกซ้อน (toxicidad aguda) de grado 2 และ 3 บริเวณ ผิวหนัง 1 ราย บริเวณ mucosa 23 ราย สิ่ง ที่ น่า สนใจ ใน รายงาน นี้ คือ ปริมาณ รังสี ที่ อวัยวะ ปกติ ได้ รับ คือ ก้าน สมอง ได้ รับ ปริมาณ รังสี เฉลี่ย 28,5 Gy เส้น ประสาท ไขสันหลัง ได้ รับ 20,2 Gy quiasma óptico ได้ รับ 19 Gy ต่อมน้ำ ลาย parótida 18-21 Gy แต่ ยัง ไม่ ได้ รายงาน ภาวะ แทรกซ้อน ระยะ ยาว ซึ่ง จำเป็น ที่ จะ ต้อง ติดตาม รายงาน ระยะ ยาว ต่อ ไป

Chen และ คณะ (83) รายงาน ผล การ รักษา มะเร็ง กำเริบ บริเวณ ศีรษะ และ ลำ คอ 12 ราย ซึ่ง เคย ได้ รับ รังสี รักษา ปริมาณ 36-70 Gy มา ก่อน ด้วย secuencial IMRT tomotherapy (NOMOS Sistema de pavo real) ผู้ ป่วย 4 ราย ได้ รับ IMRT อย่าง เดียว ผู้ ป่วย 5 ราย ได้ รับ IMRT ร่วม กับ ยา เคมี บำบัด และ ผู้ ป่วย 3 ราย ได้ รับ การ ผ่าตัด ตาม ด้วย IMRT ปริมาณ รังสี ที่ ผู้ ป่วย ได้ รับ อยู่ ระหว่าง 30 ถึง 70 Gy (ผู้ ป่วย 10 ราย ได้ รับ ปริมาณ รังสี มากกว่า 50 Gy) พบ ว่า ก้อน มะเร็ง ยุบ หมด 4 ราย ก้อน มะเร็ง ยุบ บาง ส่วน 2 ราย และ ก้อน มะเร็ง คง ที่ 2 ราย พบ ภาวะ แทรกซ้อน (toxicidad aguda) de grado 2 บริเวณ ผิวหนัง 1 ราย บริเวณ faringe 1 ราย และ บริเวณ mucosa 5 ราย แม้ว่า รายงาน การ ใช้ การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ยัง มี ไม่ มาก นัก แต่ แสดง ให้ เห็น ถึง ศักยภาพ ใน การ ควบคุม การ กำเริบ เฉพาะ ที่ ลด ภาวะ แทรกซ้อน ระยะ สั้น ซึ่ง แพทย์ รังสี รักษา จำเป็น ต้อง รอ ผล การ ศึกษา ถึง ภาวะ แทรกซ้อน ระยะ ยาว ใน อนาคต

การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม มี บทบาท สำคัญ ใน การ รักษา มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ เนื่องจาก ก้อน มะเร็ง อยู่ ใกล้ กับ อวัยวะ ปกติ ซึ่ง เมื่อ ถูก รังสี อาจ ทำให้ เกิด ภาวะ แทรกซ้อน ระยะ ยาว และ บั่นทอน คุณภาพ ชีวิต ของ ผู้ ป่วย นอกจาก นี้ มะเร็ง บริเวณ ศีรษะ และ ลำ คอ เป็น บริเวณ อุดมคติ ใน การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม เพราะ มัก ไม่มี การ ขยับเขยื้อน ตาม การ หายใจ และ สามารถ immobize บริเวณ ศีรษะ ได้ ง่าย ทำให้ มี ผู้ ใช้ การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม และ รายงาน ผล การ รักษา ด้วย เทคนิค ดัง กล่าว มากมาย แม้ว่า ปัจจุบัน จะ มี ข้อมูล การ วิจัย แบบ ensayo aleatorizado de control เปรียบเทียบ ระหว่าง การ ฉาย รังสี แบบ ดั้งเดิม และ การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ค่อนข้าง น้อย แต่ อย่าง น้อย รายงาน ผล การ ศึกษา ย้อน หลัง สามารถ ยืนยัน ถึง ประสิทธิภาพ ใน การ ควบคุม โรค เฉพาะ ที่ (control local) ซึ่ง ไม่ ยิ่ง หย่อน ไป กว่า การ รักษา แบบ เดิม นอกจาก นี้ ยัง ช่วย ละ ภาวะ แทรกซ้อน ต่อ ต่อมน้ำ ลาย ทำให้ คุณภาพ ชีวิต ของ ผู้ ป่วย ดี ขึ้น

สิ่ง ที่ สำคัญ สำหรับ แพทย์ รังสี รักษา คือ ความ เข้าใจ ถึง กายวิภาค และ ข้อ จำกัด ของ ภาพถ่าย ทาง รังสี ใน การ กำหนด ขอบเขต ของ ก้อน มะเร็ง ประกอบ กับ การ พิจารณา ถึง ข้อดี ข้อ เสีย และ ข้อ จำกัด ของ การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม การ ใช้ Fraccionamiento ที่ เหมาะสม และ การ ใช้ ยา เคมี บำบัด ร่วม กับ การ ฉาย รังสี

รูป ที่ 1 กระบวนการ วางแผน การ รักษา ด้วย การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม

รูป ที่ 2 แสดง กลไก การ ดูด ซึม กลูโคส และ FDG

รูป ที่ 3 เครื่อง PET / CT

รูป ที่ 4 เครื่องมือ ยึด ผู้ ป่วย (dispositivo de inmovilización)

รูป ที่ 5 ภาพ เอ็ ก ซ เร ย์ คอมพิวเตอร์ และ PET ใน ผู้ ป่วย ราย เดียวกัน เมื่อ ผสม ภาพ ทำให้ เห็น ตำแหน่ง ของ ก้อน มะเร็ง ชัดเจน ขึ้น

รูป ที่ 6 แสดง ภาพ ของ ต่อมน้ำ เหลือง ระดับ ต่าง ๆ

รูป ที่ 7 แสดง ภาพ เอ็ ก ซ เร ย์ คอมพิวเตอร์ กลุ่ม ของ ต่อมน้ำ เหลือง บริเวณ ลำ คอ

ตาราง ที่ 1 เปรียบเทียบ sensibilidad และ especificidad ของ PET CT และ หรือ RM

ตาราง ที่ 6 แสดง อุบัติ การณ์ (%) ของ การ ลุกลาม มา ที่ ต่อมน้ำ เหลือง กลุ่ม ต่าง ๆ แบ่ง ตาม มะเร็ง ต้นเหตุ ใน ผู้ ป่วย ที่ เป็น

ganglios clínicamente positivos หรือ ClinicAll ganglios negativos ที่ มี การ กำเริบ และ ได้ รับ การ ผ่าตัด terapéutica

la disección radical del cuello

ตาราง ที่ 7 แสดง การ กระจาย ของ การ ลุกลาม ไป ยัง ต่อมน้ำ เหลือง ด้าน เดียวกัน และ ด้าน ตรง ข้าม ใน ผู้ ป่วย ที่ เป็น

ganglios positivos clínica

Nota: * ค่า ตัวเลข ด้านหน้า คือ ข้าง เดียวกัน และ ตัวเลข ด้าน หลัง คือ ข้าง ตรง ข้าม

ตาราง ที่ 8 แสดง อุบัติ การณ์ (%) การ ลุกลาม มา ที่ ต่อมน้ำ เหลือง retrofaríngeo ใน ผู้ ป่วย negativo clínica และ

ganglios positivos clínica โดย อาศัย ภาพ CT และ RM

ตาราง ที่ 9 สรุป ข้อ แนะนำ ใน การ กำหนด CTV-HR, CTV-IR และ CTV-LR ใน มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ

Opcional
IN (adyacente)

EN + CN (II-IV, VI)
EN + CN (II-VI)

Nota * Opcional: การ เพิ่ม margen รอบ CTV-HR หรือ adyacente primer escalón nodo no afectado
** IN- nodo ipsilateral, el nodo CN-contralateral
*** EN (adyacente): primer escalón ipsilateral nodo no involucrado adyacente.
T1. ฉาย รังสี nivel IB ข้าง เดียว กับ nivel de nodo implicado II.
T2. ใน มะเร็ง senos paranasales ที่ มี การ ลุกลาม บริเวณ boca, cavidad oral, orofaringe, nasofaringe หรือ
cavidad nasal การ กำหนด CTV-bajo riesgo ให้ ถือ เอา ต่อมน้ำ เหลือง เช่น เดียว กับ อวัยวะ ที่ ถูก ลุกลาม
T3. ฉาย รังสี línea de lado contralateral ถ้า tumoral mediados ข้าม
T4. ถ้า ต่อมน้ำ เหลือง nivel I-III ข้าง เดียวกัน เท่านั้น ที่ มี การ ลุกลาม ของ มะเร็ง อาจ ไม่ ต้อง ฉาย รังสี คลุม nivel V
T5. Así T1 lateralizado, T2 และ ไม่ implican anterior 1/3 de la lengua
T6. T1 bien lateralizado, T2
T7. No a la base del / la participación de la lengua del paladar blando
T8. ฉาย รังสี คลุม RPN ถ้า มี posterior afectación de la pared faríngea
T9. ฉาย รังสี คลุม nivel IB ถ้า tumor involucrar a la lengua oral de หรือ lesión T4
T10. ฉาย รังสี คลุม nivel IB ถ้า มี การ ลุกลาม ที่ ต่อมน้ำ เหลือง nivel II III หรือ ข้าง เดียวกัน
T11. ฉาย รังสี คลุม nivel VI ถ้า มี extensión de esófago, tumor implican gastos de explotación seno piriforme.
T12. ฉาย รังสี คลุม nivel VI ถ้า มี transglóticos หรือ extensión subglótica.

ตาราง ที่ 10 แสดง ปริมาณ รังสี รักษา ที่ ให้ กับ PTV แบ่ง ตาม เทคนิค secuencial และ SIB

ตาราง ที่ 10 แสดง ปริมาณ รังสี รักษา ที่ ให้ กับ PTV แบ่ง ตาม เทคนิค secuencial และ SIB

ตาราง ที่ 11 แสดง ปริมาณ รังสี ต่อ PTV-HR และ PTV-LR ด้วย IMRT เทคนิค ต่าง ๆ

ตาราง ที่ 12 แสดง dosis volumen restricción ของ PTV-HR, PTV-IR และ PTV-LR ด้วย IMRT เทคนิค ต่าง ๆ

ตาราง ที่ 13 แสดง restricción de volumen de dosis ของ อวัยวะ ปกติ ใน การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม ใน มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ

ตาราง ที่ 14 แสดง ค่า เฉลี่ย ปริมาณ รังสี ใน อวัยวะ ปกติ แยก ตาม ระยะ ของ ผู้ ป่วย T1-2 T3-4 และ

ตาราง ที่ 15 แสดง ผล การ รักษา มะเร็ง หลัง โพรง จมูก ด้วย การ ฉาย รังสี แบบ ปรับ ความ เข้ม

ตาราง ที่ 16 แสดง ผล การ รักษา มะเร็ง ศีรษะ และ ลำ คอ ด้วย IMRT

1. Lertbutsayanukul C, Rojpornpradit P. radioterapia de intensidad modulada. Diario de la sociedad tailandesa de Terapéutica
Radiología y Oncología 2005; 11: 13-29

2. Hudgins PA, Gussack GS. RM en la gestión de los tumores malignos extracraneales de la cabeza y el cuello.
AJR Am J Roentgenol. 1992; 159: 161-9.

4. Glazer SA, Niemeyer JH, Balfe DM, Hayden RE, Emami B, Devineni VR, et al. neoplasias del cuello: RM. Parte II.
Evaluación post-tratamiento. Radiología. 1986; 160: 349-54.

5. Adams S, Baum RP, Stuckensen T, Bitter K, Hör G. Comparación prospectiva de 18F-FDG PET con las imágenes convencionales
modalidades (CT, MRI, EE.UU.) en los ganglios linfáticos estadificación del cáncer de cabeza y cuello. Eur J Med Nucl. 1998; 25: 1255-60.

8. Greven KM, 3ª Williams DW, McGuirt WF Sr, Harkness BA, D’Agostino RB Jr, Keyes JW Jr, et al. positrones serie
La tomografía de emisión después de la radioterapia en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. De cabeza y cuello.
2001; 23: 942-6.

9. Lowe VJ, Boyd JH, Dunphy FR, Kim H, Dunleavy T, Collins BT, et al. La vigilancia de la recurrente de cabeza y cuello
el uso de la tomografía por emisión de positrones. J Clin Oncol. 2000; 18: 651-8.

10. Barrington SF, la captación muscular Maisey MN.Skeletal de flúor-18-FDG: efecto de diazepam oral. J Med Nucl.
1996; 37: 1127-9.

11. Informe CIUMR 50. Prescripción, registrar e informar sobre la terapia de haz de fotones. Bethesda, MD: Comisión Internacional
en Unidades y Medición de Radiación, 1993: 1-72

12. Informe CIUMR 62: La prescripción, terapia con haz de fotones recarding y presentación de informes (suplemento a CIUMR Informe 50).
Bethesda, MD: Comisión Internacional de Unidades y Medición de Radiación, 1999: 1-52

13. Un Eisbruch, Foote RL, O’Sullivan B, Beitler JJ, Vikram B. La radioterapia de intensidad modulada para la cabeza y el cuello
cáncer: énfasis en la selección y delimitación de los objetivos. Semin Oncol Radiat. 2002; 12: 238-49.

14. Robbins KT, Medina JE, Wolfe GT, Levine PA, Sesiones RB, Pruet CW. La estandarización de la terminología de la disección del cuello.
informe oficial del Comité de la Academia de Cirugía de Cabeza y Cuello y Oncología. arco Otolaryngol
Head Neck Surg. 1991; 117: 601-5.

15. Robbins KT. La integración de los criterios radiológicos en la clasificación de la enfermedad de los ganglios linfáticos cervicales. arco Otolaryngol
Head Neck Surg. 1999; 125: 385-7

17. Chao KS, Wippold FJ, Ozyigit G, Tran BN, Dempsey JF.Determination y delimitación de volúmenes de destino para nodales
cáncer de cabeza y cuello sobre la base de patrones de fracaso en los pacientes que recibieron IMRT definitivo y postoperatorio.
Int J radiat Oncol Biol Phys. 2002; 53: 1174-84.

18. Nowak PJ, Wijers OB, Lagerwaard FJ, Levendag PC. Una definición de objetivos basados ​​en la TC tridimensional para electiva
irradiación del cuello. Int J radiat Oncol Biol Phys. 1999; 45: 33-9.

19. Wijers OB, Levendag PC, Tan T, van Dieren EB, van Sörnsen de Koste J, van der Est H, et al. Un simplificada CT-basado
definición de los niveles de los ganglios linfáticos en el cuello ganglios negativos. Radioter Oncol. 1999; 52: 35-42.

20. Grégoire V, E Coche, Cosnard G, H Hamoir, Reychler H. Selección y delimitación de volúmenes de destino de los ganglios linfáticos en
cabeza y cuello radioterapia conformacional. Propuesta para la normalización de la terminología y procedimiento basado en la cirugía
experiencia. Radioter Oncol. 2000; 56: 135-50.

21. Grégoire V, Eisbruch A, M Hamoir, Levendag P. Propuesta para la delimitación de la CTV ganglionar en el ganglios positivos
y el cuello después de la operación. Radioter Oncol. 2006; 79: 15-20.

22. Martínez-Monge R, Fernandes PS, Gupta N, atlas nodales Gahbauer R. transversales: una herramienta para la definición de la clínica
volúmenes de destino en la planificación de la radioterapia tridimensional. Radiología. 1999; 211: 815-28.

23. Poon I, Fischbein N, Lee N, Akazawa P, Xia P, Quivey J, et al. Un atlas basados ​​en la población y volumen blanco clínico para
los ganglios linfáticos de cabeza y cuello. Int J radiat Oncol Biol Phys. 2004; 59: 1301-11.

24. Van den Brekel MW, Stel HV, Castelijns JA, Nauta JJ, van der Waal I, Valk J, et al. Metástasis en ganglios linfáticos del cuello uterino:
evaluación de los criterios radiológicos. Radiología. 1990; 177: 379-84.

25. Shah JP, Candela FC, Poddar AK. Los patrones de metástasis en los ganglios linfáticos cervicales de carcinoma escamoso de
la cavidad oral. Cáncer. 1990; 66: 109-13.

26. Candela FC, Kothari K, Shah JP. Los patrones de metástasis en los ganglios cervicales de carcinoma escamoso de la orofaringe
y la hipofaringe. De cabeza y cuello. 1990; 12: 197-203.

27. Candela FC, Shah J, Jaques DP, Shah JP. Los patrones de metástasis en los ganglios cervicales de carcinoma escamoso de laringe.
Arco Otolaryngol Head Neck Surg. 1990; 116: 432-5.

28. Harrison DF. La patología y tratamiento del cáncer de subglótica. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1971; 80: 6-12.

29. Marcas JE, Devineni VR, Harvey J, Sesiones DG. El riesgo de metástasis linfáticas contralaterales de los cánceres de laringe
y la faringe. Am J Otolaryngol. 1992; 13: 34-9.

30. Koo BS, Lim YC, Lee JS, Kim YH, Kim SH, Choi CE. Gestión de cuello N0 contralateral en el carcinoma de seno piriforme.
Laringoscopio. 2006; 116: 1268-1272.

31. Hasegawa Y, Matsuura H. Retrofaríngeo disección de los ganglios en el cáncer de la orofaringe e hipofaringe. De cabeza y cuello.
1994; 16: 173-80.

32. Okumura K, Fujimoto Y, Hasegawa Y, Matsuura H, Nakayama B, Komura T, et al. metástasis en los ganglios retrofaríngeos en
el cáncer de la orofaringe e hipofaringe: análisis de la disección de los ganglios retrofaríngeos respecto preoperatoria
diagnóstico radiográfico. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 1998; 101: 573-7.

34. Chua DT, Sham JS, Kwong DL, Au GK, Choy DT. linfadenopatía retrofaríngeo en pacientes con nasofaríngeo
carcinoma: un estudio calculado basado en tomografía. Cáncer. 1997; 79: 869-77.

35. Un Eisbruch, Marsh LH, Dawson LA, CR Bradford, TN Teknos, Chepeha DB, et al. Recurrencias cerca de la base del cráneo después de
IMRT para cáncer de cabeza y cuello: implicaciones para la delimitación s de destino en lo alto del cuello y la preservación de la glándula parótida.
Int J Oncol Biol Phys Radiat 2004; 59: 28-42.

37. Fu KK, Pajak TF, Trotti A, Jones CU, Spencer SA, Phillips TL, et al. Un Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)
aleatorizado de fase III estudio para comparar hiperfraccionamiento dos variantes de fraccionamiento acelerado con la norma
fraccionamiento de la radioterapia de cabeza y cuello, carcinomas de células escamosas: primer informe de RTOG 9003. Int J Radiat Oncol
Biol Phys. 2000; 48: 7-16.

38. Mohan R, Q Wu, Manning M, consideraciones Schmidt-Ullrich R. radiobiológicos en el diseño de estrategias de fraccionamiento
para la radioterapia de intensidad modulada de los cánceres de cabeza y cuello. Int J radiat Oncol Biol Phys. 2000; 46: 619-30.

39. Eisbruch A, Chao KS, estudio Jardín A. Fase I / II de la irradiación conformal y de intensidad modulada para orofaríngea
cáncer, RTOG H-0022 [Página Web]. 2001; Disponible en http://rtog.org/members/protocols/h0022/h0022.pdf.

40. Wu Q, R Mohan, Morris M, Lauve A, Schmidt-Ullrich R. simultánea impulso integrado de intensidad modulada
radioterapia para el carcinoma de células escamosas de cabeza y cuello-localmente avanzados. I: resultados dosimétricos.
Int J Oncol Biol Phys Radiat 2003; 56: 573-585

41. Mayordomo EB, La BS, Grant WH, Uhl BM, Kuppersmith RB, Chiu JK, et al. INTELIGENTE (simultánea modulada acelerado
La terapia de radiación) Boost: un nuevo calendario acelerado de fraccionamiento para el tratamiento del cáncer de cabeza y con ncek
intensidad modulada radiología. Int J Oncol Biol Phys Radiat 1999; 45: 21-32.

42. Un Fogliata, Bolsi A, L Cozzi, J. Bernier evaluación dosimétrica comparativo del impulso simultáneo con integrada
fotones modulación de intensidad en pacientes con cáncer de cabeza y cuello. Radioter Oncol. 2003; 69: 267-75.

44. Lee N, Jardín A, Kramer Un estudio Xia P. Una Fase II de la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) +/- quimioterapia
para el cáncer nasofaríngeo. [Página web]. Disponible en htttp: //www.rtog.org/members/protocols/0225/0225.pdf

45. Cooper JS, Fu K, J, dibujos, S. Silverman efectos tardíos de la radioterapia en la región de la cabeza y el cuello. Int J Radiat Oncol
Biol Phys. 1995; 31: 1141-64.

46. ​​Un Eisbruch, Ten Haken RK, Kim HM, Marsh LH, Barco JA. Dosis, volumen y función de las relaciones en salival parótida
glándulas después de la irradiación de conformación y de intensidad modulada del cáncer de cabeza y cuello. Int J radiat Oncol Biol Phys.
1999; 45: 577-87.

47. Blanco AI, KS Chao, El Naqa I, Franklin GE, Zakarian K, Vicic M, et al. modelo de dosis-volumen de la función salival en
pacientes con cáncer de cabeza y cuello que reciben radioterapia. Int J radiat Oncol Biol Phys. 2005; 62: 1055-69.

48. Chao KS, Deasy JO, Markman J, J Haynie, Pérez CA, Purdy JA, et al. Un estudio prospectivo de la función salival ahorradores
en pacientes con cánceres de cabeza y cuello que reciben de intensidad modulada o terapia de radiación tridimensional: inicial
resultados. Int J radiat Oncol Biol Phys. 2001; 49: 907-16.

49. Kwong DL, Pow EH, Sham JS, McMillan AS, Leung LH, Leung WK, et al. radioterapia de intensidad modulada para
Las primeras etapas del carcinoma nasofaríngeo: un estudio prospectivo sobre el control de enfermedades y la preservación de la función salival.
Cáncer. 2004; 101: 1584-1593.

50. Chong LM, Hunt MA. IMRT para el cáncer de cabeza y cuello En: Los miembros del personal del Memorial Sloan-Kettering Cancer
Centro, editores. Una guía práctica para la radioterapia de intensidad modulada. Wisconsin: Médico Physica Publishing;
2003: 191-218

51. Choi S, S Wolden, Pfister D, Budnick AS, Leregrun S, Jackson A, et al. Ototoxicidad siguiente modalidad combinada
terapia para el carcinoma nasofaríngeo. Actas de la reunión anual de ASTRO 42, Boston, MA; 2000
Oct. 22-26 Int J Oncol Biol Phys Radiat 2000: 48: 261

52. Anteunis LJ, SL Wanders, Hendriks JJ, Langendijk JA, Manni JJ, de Jong JM. Un estudio longitudinal prospectivo de
inducida por la radiación pérdida de audición. Am J Surg. 1994; 168: 408-11.

53. Grau C, Møller K, M Overgaard, Overgaard J, Elbrønd O. neurosensorial pérdida de audición en los pacientes tratados con
la irradiación para el carcinoma nasofaríngeo. Int J radiat Oncol Biol Phys. 1991; 21: 723-8.

54. Kwong DL, WI Wei, Sham JS, Ho WK, Yuen PW, Chua DT, et al. La pérdida auditiva neurosensorial en pacientes tratados por
el carcinoma nasofaríngeo: un estudio prospectivo de los efectos de la radiación y el tratamiento con cisplatino. Int J Radiat Oncol
Biol Phys. 1996 1; 36: 281-9.

55. Raaijmakers E, Engelen AM. Es la pérdida auditiva neurosensorial un posible efecto secundario de la nasofaringe y la parótida
¿irradiación? Una revisión sistemática de la literatura. Radioter Oncol. 2002; 65: 1-7.

56. Ho WK, WI Wei, Kwong DL, Sham JS, Tai PT, Yuen AP, et al. A largo plazo de audición neurosensorial siguiente déficit
la radioterapia en pacientes que sufren de carcinoma nasofaríngeo: un estudio prospectivo. De cabeza y cuello. 1999; 21: 547-53.

58. Bajo WK, Toh ST, Wee J, Fook-Chong SM, Wang DY. La pérdida auditiva neurosensorial después de la radioterapia y
quimiorradioterapia: a simple ciego, estudio, aleatorizado. J Clin Oncol. 2006; 24: 1904-9.

59. Chen WC, Jackson A, AS Budnick, Pfister DG, DH Kraus, Hunt MA, et al. La pérdida auditiva neurosensorial en combinada
la modalidad de tratamiento del carcinoma nasofaríngeo. Cáncer. 2006; 106: 820-9.

60. Cheng JC, KS Chao, bajo D. Comparación de la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) técnicas de tratamiento para
el carcinoma nasofaríngeo. Int J Cancer. 2001; 96: 126-31.

61. Caza MA, Zelefsky MJ, Wolden S, CS Chui, LoSasso T, Rosenzweig K, et al. La planificación del tratamiento y la entrega de
la radioterapia de intensidad modulada para el cáncer de nasofaringe primaria. Int J radiat Oncol Biol Phys. 2001; 49: 623-32.

62. Xia P, Lee N, Liu YM, Poon I, Weinberg V, Shin E, et al. Un estudio de las restricciones de dosis para el tratamiento de la planificación
carcinoma nasofaríngeo utilizando un sistema de planificación de tratamiento inversa comercial. Int J radiat Oncol Biol Phys.
2004; 59: 886-96.

63. Lee N, Xia P, Quivey JM, Sultanem K, Poon I, Akazawa C, et al. la radioterapia de intensidad modulada en el tratamiento de
el carcinoma nasofaríngeo: una actualización de la experiencia de la UCSF. Int J radiat Oncol Biol Phys. 2002; 53: 12-22.

64. Al-Sarraf M, LeBlanc M, Giri PG, Fu KK, Cooper J, Vuong T, et al. Quimiorradioterapia versus radioterapia en pacientes
con el cáncer avanzado de la nasofaringe: estudio de fase III aleatorizado Intergroup 0099. J Clin Oncol. 1998; 16: 1310-7.

66. Pow EH, Kwong DL, McMillan AS, Wong MC, Sham JS, Leung LH, et al. La xerostomía y la calidad de vida después de la
radioterapia de intensidad modulada vs. radioterapia convencional para el carcinoma nasofaríngeo en fase inicial:
informe inicial en un ensayo clínico aleatorizado y controlado. Int J radiat Oncol Biol Phys. 2006; 66: 981-91.

67. Chao KS, Ozyigit G, Tran BN, Cengiz M, Dempsey JF, bajo DA. Los modelos de fracaso en los pacientes que recibieron definitiva
e IMRT postoperatoria para el cáncer de cabeza y cuello. Int J radiat Oncol Biol Phys. 2003; 55: 312-21.

68. Lee N, P Xia, NJ Fischbein, Akazawa P, C Akazawa, Quivey JM. La radioterapia de intensidad modulada para
cáncer de cabeza y cuello: la experiencia de la UCSF se centra en la delimitación del volumen de destino. Int J Radiat Oncol
Biol Phys. 2003; 57: 49-60.

69. Feng M, Jabbari S, Lin A, Bradford CR, Chepeha DB, Teknos TN, et al. Factores predictivos de recurrencia locorregional
tras intensidad modulada parótida ahorradores o radioterapia conformada 3D para el cáncer de cabeza y cuello. Radioter Oncol.
2005; 77: 32-8.

70. Zhen W, W Lydiatt, Lydiatt D, D Richards, Ayyangar D, Enke A. Análisis preliminar de los patrones de fracaso en pacientes
tratados con radioterapia de intensidad modulada (IMRT) para el cáncer de cabeza y cuello: La Universidad de Nebraska Médico
experiencia con el Centro. Int J radiat Oncol Biol Phys. 2004; 60: S318-S319

71. Lertbutsayanukul C, C Khorprasert, Shotelersuk K, Jumpangern C, T Sanghangthum, Oonsiri S,
Israngkul Na Ayuthaya I, Suriyapee S, Wadwongtham W, S Supanakorn, Kerekanjanarong V,
Radioterapia Rojpornpradit P. intensidad modulada en cabeza y cuello Cáncer, en el primer informe
Tailandia. J Med Assoc tailandesa 2006; 89: 2068-76

73. Langlois D, Hoffstetter S, Malissard L, M Pernot, Taghian A. Salvage irradiación de orofaringe y de lengua móvil acerca
192 braquiterapia iridio en el Centro de Alexis Vautrin. Int J radiat Oncol Biol Phys. 1998; 14: 849-53.

74. Fontanesi J, D Hetzler, Ross J. Efecto de la tasa de dosis en el control local y las complicaciones en el reirradiación de
tumores de cabeza y cuello con intersticial iridio-192. Int J radiat Oncol Biol Phys. 1989; 17: 365-9.

76. Cmelak AJ, Cox RS, Adler JR, cargo Este Jr, Goffinet DR. La radiocirugía para tumores malignos la base del cráneo y de la nasofaringe
carcinoma. Int J radiat Oncol Biol Phys. 1997; 37: 997 a 1.003.

77. Orecchia R, Redda MG, Ragona R, Nassisi D, Jereczek-Fossa B, Zurrida S, et al. Resultados de estereotáctica hipofraccionada
volver a la irradiación en 13 carcinomas nasofaríngeos de recidiva local. Radioter Oncol. 1999; 53: 23-8.

78. Buatti JM, WA Friedman, Bova FJ, Mendenhall WM. radiocirugía acelerador lineal para el carcinoma nasofaríngeo localmente recurrente:
lógica y la técnica. De cabeza y cuello. 1995; 17: 14-9.

79. Ahn YC, Lee KC, Kim DY, ¿Eh SJ, Yeo IH, Lim DH, et al. radioterapia estereotáctica fraccionada para extracraneal
tumores de cabeza y cuello. Int J radiat Oncol Biol Phys. 2000; 48: 501-5.

80. Wang CC nueva irradiación del carcinoma nasofaríngeo recurrentes – técnicas de tratamiento y resultados. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 1987; 13: 953-6.

81. Lee AW, Foo W, Ley SC, Poon YF, Sze WM, O SK, et al. Reirradiación para el carcinoma nasofaríngeo recurrente:
factores que afectan a la relación terapéutica y las formas de mejora. Int J radiat Oncol Biol Phys. 1997; 38: 43-52.

82. Lu TX, Mai WY, Teh BS, Zhao C, Han M, Huang Y, et al. experiencia inicial con la radioterapia de intensidad modulada
para el carcinoma nasofaríngeo recurrente. Int J radiat Oncol Biol Phys. 2004; 58: 682-7.

83. Chen YJ, Kuo JV, Ramsinghani NS, Ghazi Al-MS. radioterapia de intensidad modulada por previamente irradiado, recurrente
cáncer de cabeza y cuello. Med Dosim. 2002; 27: 171-6.

PUESTOS RELACIONADOS

También te podría gustar...