La resección de colon técnica de abordaje …

La resección de colon técnica de abordaje ...

Colectomías se pueden realizar por vía laparoscópica o por medio de una incisión abdominal abierta.

Las ventajas de la cirugía laparoscópica son los siguientes:

hospital más corta (lo que no parece que se asocia con un mayor riesgo de reingreso [24])

Más rápido retorno a las actividades de la vida diaria

menor tasa de complicaciones perioperatorias

formación disminuida de adherencias, y por lo tanto reducida ocurrencia de obstrucción intestinal

En una evaluación de cohortes retrospectivo de 716 pacientes consecutivos que fueron sometidos a resección intestinal en la Clínica de Cleveland, el acceso laparoscópico reduce significativamente la incidencia de obstrucción del intestino delgado en comparación con el procedimiento abierto. [25]

Laparoscópica izquierda y sigmoide colectomía, la resección anterior baja, y la resección abdominoperineal

Después de la colocación del paciente y la irrigación rectal, un catéter Foley se coloca con una técnica estéril. Después de preparar y drapeado, el abdomen se introduce con una incisión umbilical de 12 mm; una vez que se abre el peritoneo, las suturas se colocan, y un puerto de 12-mm se asegura. Esto se conoce como la técnica de Hasson. Después de insuflación a 15 mm Hg con CO2. los autores colocan un cuadrante puerto de 5 mm superior derecho y el cuadrante inferior derecho trocar de 12 mm.

El paciente se coloca en posición de Trendelenburg y se inclina hacia la derecha. El intestino delgado se coloca en el cuadrante superior derecho. Los autores utilizan un enfoque de medial a lateral. Los vasos mesentéricos inferiores se identifican por su despegue desde la aorta. El peritoneo se incide en este plano y el uréter identificado. Una vez que esto se ha completado, los vasos están ligadas. Considerando que los autores suelen utilizar una grapadora endoscópica, otros cirujanos suelen utilizar dispositivos de energía, clips y endoloops. Una vez que los vasos se ligan, el plano bajo el mesocolon se desarrolla lateralmente y hacia arriba. Con el pedículo vascular seccionado retraída, la disección continúa entonces hacia abajo en la pelvis.

For cancer operations, the authors dissect at least 5 cm distal to a cancer. Si el tumor está en el recto muy distal, a menudo se requiere una línea media inferior o incisión Pfannenstiel para facilitar la exposición y la transección del recto en el plano del anillo anorrectal. Una escisión total del mesorrecto (TME) se lleva a cabo para todos los cánceres de recto bajo, y la preservación del esfínter es posible si hay un margen de mucosa de 2 cm por encima de la línea dentada.

Para las operaciones diverticular, los autores diseccionan al recto superior, donde se unen la tenias del colon. Una vez identificado el margen distal, el intestino se secciona con una grapadora endoscópica. Luego, los autores dividen el mesocolon mesorrecto distal o con un dispositivo de energía y proceder hasta el lado izquierdo del paciente, dividiendo la línea blanca de Toldt. Los autores se movilizan de forma rutinaria la flexura esplénica para obtener la longitud adecuada para la realización de una anastomosis. A menudo, un puerto adicional debe ser colocado en el flanco izquierdo del paciente.

Para los cánceres de colon izquierdo, los autores dividen la vena mesentérica inferior (IMV) en el nivel de la flexión esplénica; estos casos se requiere una amplia movilización del colon transverso y su mesenterio. Es imperativo para dividir el mesocolon lo más cerca posible de su origen como sea posible, dejando extensa circulación colateral en el colon proximal que se anastomosa.

Una vez que el colon esté completamente movilizada, se extrae la muestra. Un transportador de la herida, GelPort, Dextrus, u otro dispositivo se puede usar para facilitar la extracción. Los autores requieren una incisión de 4 a 5 cm para la extracción. Graspers se colocan en el extremo distal de la muestra. el CO2 se exsufla a través de los puertos, y se hace la incisión y se coloca el protector herida. La extracción puede realizarse en el flanco izquierdo o área umbilical o a través de una incisión Pfannenstiel. Para una anastomosis coloanal, los autores extraen transanal.

Después de la extracción, la muestra se cortó transversalmente en el extremo proximal. Para los casos diverticular, los autores transecto en el que el intestino se vuelve suave y flexible. Para los cánceres, que corresponde a la zona de mesocolon y el segmento de colon que se retira.

Rutinariamente, los autores realizan anastomosis colorrectal utilizando una grapadora circular de 29 mm. La muestra se cortó transversalmente bruscamente, lo que permite la visualización de la luz y el sangrado pared del colon, lo que confirma un suministro adecuado de sangre. A 2-0 polypropylene purse-string suture is then placed. El yunque se coloca en la luz del colon, y luego se ata la bolsa de tabaco. Esta área se inspecciona para cualquier imperfección en el cierre o en el borde distal de la pared del colon.

El colon se coloca entonces de nuevo en el abdomen, y el lugar de extracción está cerrado. Posteriormente, los autores reinsufflate y realizar una anastomosis grapada, teniendo cuidado de asegurarse de que el colon se hace girar de manera apropiada. insuflación de aire a través del recto con irrigación salina se lleva a cabo en busca de burbujas, lo que indica un defecto en la anastomosis. The stapler donuts are also inspected to ensure that a complete circular rim of tissue has been obtained.

Si las burbujas emergen de la anastomosis, los autores oversew la anastomosis por vía laparoscópica y llevar a cabo la prueba de fugas de nuevo. Si hay alguna preocupación con la anastomosis, se realiza la derivación proximal con una ileostomía en asa.

Guantes, batas, e instrumentos se modifican. El riego con 3 L de solución salina se realiza. El intestino delgado se inspecciona para asegurarse de que no hay hernias internas están presentes. El gas se exsufla a través de los puertos, y se cierran las incisiones.

Para una resección abdominoperineal (APR), los autores realizan el caso que el anterior, con las siguientes excepciones.

The splenic flexure is not mobilized, and dissection is performed distal to the rectosacral fascia (Waldeyer fascia) circumferentially. Una vez que se haya completado la disección, los autores transecto proximal en el colon sigmoide y crean la colostomía. Las incisiones se cierran, la colostomía se haya madurado, y el paciente es volteado en la posición de cuchilla propensos.

Después de la preparación y drapeado, los autores marcan una incisión de 1 cm desde el coxis y tuberosidades isquiáticas y luego hacer la incisión y diseccionar circunferencialmente a nivel de los elevadores. El verdadero pelvis se introduce anterior al cóccix de una manera tal que «conectar» con la disección posterior anterior. Una vez abierto este plano, los elevadores se tira en sentido caudal con un dedo y transected circunferencialmente. La muestra se exteriorizó a continuación, con solamente los accesorios anteriores todavía en su lugar. Una vez hecho esto, la disección cuidadosa en este plano se realiza bajo visión directa para evitar lesiones en la próstata o en la vagina.

Si el tumor invade estas estructuras, un vaginectomía posterior se puede realizar, o una porción de la próstata puede ser diseccionado con la muestra.

La muestra se extrae a través del perineo, y se cierra la incisión en múltiples capas.

La colectomía derecha laparoscópica

El abdomen se introduce como anteriormente. Los puertos se colocan en los cuadrantes superior e inferior izquierdos. El paciente se coloca en posición de Trendelenburg y inclinado hacia la izquierda.

Se identifica el íleon terminal y el mesocolon remontar. Al elevar el íleon terminal, el mesenterio se monta sobre la arteria ileocólica. The takeoff of the ileocolic artery is identified at the level of the inferior margin of the duodenum. Los vasos son esqueleto y seccionado. El plano en el marco del mesenterio se desarrolla hasta ángulo hepático y distal al íleon terminal. El uréter debe ser visto en el retroperitoneo.

El mesocolon se divide entonces medial al recipiente ileocólica con una fuente de energía. El íleon se secciona 5 cm proximal al ciego con una grapadora endoscópica. La línea blanca de Toldt se moviliza hasta e incluyendo el ángulo hepático hasta que se encuentra el plano original de la disección en el margen inferior del duodeno. La rama derecha de la arteria cólica media y luego se toma con una fuente de energía. Una pinza de agarre se coloca en el íleon y el apéndice / ciego. El gas se exsufla través de los puertos, y un sitio de extracción se hizo en el ombligo, como se describe anteriormente.

Si una disección-medial a lateral no se puede realizar, un enfoque-lateral-medial a puede sustituido. Este enfoque se utiliza a menudo debido a la incapacidad para visualizar los vasos debido a adherencias o intestino redundante. Además, si las estructuras vitales son difíciles de identificar, conversión a cirugía abierta debería tener lugar. Antes de esto, es aceptable el uso de un dispositivo de asistencia a mano.

Izquierda abierta y sigmoide colectomía, la resección anterior baja, y la resección abdominoperineal

Al acercarse a la cirugía abierta, se utiliza el mismo preoperatoria preparación y posicionamiento del paciente, y los autores siguen técnica similar. Una incisión en la línea media vertical se utiliza de forma rutinaria. For right and transverse colectomies, two thirds of the incision should be above the umbilicus and one third of the incision below. Lo contrario es cierto para el lado izquierdo, sigmoide, y la cirugía rectal. Para la anastomosis coloanal o abril, la incisión debe llevarse hasta la sínfisis del pubis para facilitar la exposición de la pelvis.

Después de la colocación del paciente y la irrigación rectal, un catéter Foley se coloca con una técnica estéril. El paciente se prepara y se cubre y se hace la incisión en la línea media. Una vez que la incisión es abierta, un cubrir la herida se coloca para proteger la herida. Los autores prefieren un retractor de Balfour con una hoja de la vejiga y la fijación del brazo-C. El bajo perfil permite un alcance más profundo en la pelvis, sin la necesidad de luchar con el retractor. Otros utilizan el Buchwalter.

Una esponja regazo húmedo se coloca sobre el intestino delgado, que se coloca luego en el cuadrante superior derecho, exponiendo el despegue de la arteria mesentérica inferior (IMA) en su despegue de la aorta. Una vez identificados, la AMI se diseca con abrazaderas en ángulo recto de largo y se sujeta. Antes de la sujeción y la transección, el uréter debe ser identificado, después de lo cual el mesocolon se divide lateralmente y hasta la pared del colon. The colon wall is divided with a stapler. Esta división es el margen proximal para sigmoide o cirugía rectal.

El IMA es entonces retraído hacia arriba, y el plano debajo de ella se diseca hasta que se introduzca el carril entre el mesorrecto y la fascia pélvica.

La disección continúa en sentido caudal hasta que se encuentre el margen distal de la resección. Transección se realiza con una grapadora en el margen distal de un cáncer o en la coalescencia de la tenias para diverticulitis. Para una colectomía izquierda, la división inicial del intestino es un corte transversal distal. La línea blanca se movilizó entonces proximal y el ángulo esplénico bajado, cuando está indicado, como se mencionó anteriormente. El colon transverso distal se secciona y mesorecto restante dividido. Epiplón se moviliza fuera del colon transverso para facilitar la obtención de suficiente longitud.

Tanto la anastomosis y APR se se lleva a cabo exactamente como se describe para la técnica laparoscópica. Batas, guantes, instrumentos y se ha cambiado y la fascia se cierra con el correr bucle de sutura. La piel se cierra con grapas.

La colectomía abierta Derecho

Realización de la colectomía derecha abierta requiere una incisión en la línea media, después de lo cual el intestino delgado se retrae hacia el lado izquierdo y se cubre con una esponja húmeda. El buque ileocólica se diseca en el borde inferior del duodeno. La línea blanca de Toldt se moviliza desde el íleon terminal hasta e incluyendo el ángulo hepático. La rama derecha de la arteria cólica media se divide, y el íleon y el colon transverso es presentada fuera de la herida. La anastomosis se realiza como se ha descrito anteriormente.

Total / colectomía subtotal y proctocolectomía

anastomosis de extremo a extremo frente a la anastomosis de lado a extremo (Baker)

Aunque los autores rutinario realizar anastomosis de extremo a extremo, una anastomosis de lado a extremo también se puede realizar. Cuando se utiliza una grapadora, debe colocarse a través del extremo distal y sacó 4 cm proximal al borde antimesentérico. El extremo distal es entonces grapa cerrada y oversewn. En bajas anastomosis de la pelvis, que puede haber un beneficio funcional para la anastomosis de lado a extremo. Además, una bolsa de colon puede ser creado para permitir una mejor función después de la operación.

creación de ostomía

marcaje preoperatorio es imprescindible. Un sitio de ostomía debe ser colocado a través del músculo recto en lugar de los músculos oblicuos externos. Además, el paciente debe estar marcado cuando se está acostado y mientras se está sentado para permitir la identificación de los pliegues de la piel que pueden interferir con de bolsa de ostomía. Evitar beltlines al colocar la ostomía, y asegúrese de que un paciente obeso puede ver donde será la ostomía.

técnica de los autores es para extirpar un disco de piel y dividir los tejidos subcutáneos y vaina anterior del recto verticalmente. El músculo se divide sin rodeos y la vaina posterior incisión. Los autores realizan ileostomías Brook para facilitar de bolsa. Colostomías no necesitan ser levantados por encima del nivel de la piel.

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