El cáncer de esófago, cáncer de la etapa 3 de la médula.

El cáncer de esófago, cáncer de la etapa 3 de la médula.

Definición

El cáncer de esófago ha sido considerado como una de las enfermedades más mortales, y una considerable controversia ha rodeado su gestión. Los tipos histológicos más comunes son carcinoma de células escamosas (SCC) y adenocarcinoma (AC), que en conjunto constituyen más de 90% de los tumores malignos del esófago. En raras ocasiones, melanoma, sarcoma, carcinoma de células pequeñas, linfoma o pueden surgir en el esófago. Aunque SCC se distribuye más uniformemente a lo largo de la longitud del esófago, AC es predominantemente una enfermedad del esófago y la unión gastroesofágica distal, y rara vez se encuentra en el esófago cervical.

Prevalencia y factores de riesgo

Los cánceres que surgen del esófago y unión gastroesofágica son relativamente poco comunes en los Estados Unidos; hubo aproximadamente 14.520 casos nuevos y 13.570 muertes en 2005. A nivel mundial, sin embargo, el cáncer de esófago es el octavo cáncer más común y la sexta causa más común de muerte relacionada con el cáncer. La epidemiología del cáncer de esófago cambió dramáticamente durante la última mitad del siglo 20. Aunque hace 40 años SCC representó más del 90% de todos los tumores de esófago en los Estados Unidos, los diagnósticos de AC esofágico han aumentado de manera significativa y ahora representan el 80% de los casos. Sin embargo, SCC sigue siendo el más común en todo el mundo. La edad media al diagnóstico es de 67 años, y los hombres se ven afectados con mayor frecuencia que las mujeres, en particular entre los pacientes con AC.

Recuadro 1 causantes y factores de riesgo para el adenocarcinoma y el carcinoma de células escamosas

Fisiopatología y la historia natural

El esófago en sí tiene varias propiedades únicas que la distinguen del comportamiento de cáncer en este órgano de los de otras malignidades gastrointestinales. En contraste con el resto del tracto gastrointestinal, el esófago no tiene serosa, reduciendo así la resistencia contra la diseminación local de las células cancerosas invasoras. Por otra parte, el esófago tiene una extensa red de vasos linfáticos, lo que permite principios avance tumoral regional (Fig. 1). El resultado final es la diseminación local y la invasión en el tejido circundante, con el desarrollo de la enfermedad metastásica temprana en la mayoría de los pacientes.

Signos y síntomas

Recuadro 2 Manifestando Los síntomas del cáncer de esófago

estadificación clínica óptima para esta enfermedad debe incluir, al menos, la tomografía computarizada (TC) del tórax y el abdomen, ecografía endoscópica y, en su caso, una tomografía por emisión de positrones (TEP). La importancia de CT se debe a su capacidad para evaluar la presencia de enfermedad metastásica (Tabla 1) y la extensión de la invasión directa de las estructuras locales, como la aorta o grandes vías respiratorias, cualquiera de los cuales se oponen a la intervención quirúrgica. La técnica debe utilizar ambos medios de contraste oral e intravenosa y debe incluir recortes de la entrada del tórax hasta el abdomen medio. Hay que señalar, sin embargo, que la CT no es muy precisa en la evaluación de la profundidad histológico del tumor (T), ni es sensible en la asignación de estado de los ganglios linfáticos (N). De hecho, la precisión global de la TC en la detección nodal es menor que 60%. 1

Tabla 1 Utilidad clínica y la precisión de las modalidades empleadas en la estadificación del cáncer de esófago

la PET con FDG-18 se ha incorporado recientemente a la evaluación de estadificación del cáncer de esófago. Esta prueba no invasiva es más sensible que la TC para la detección de metástasis a distancia. Estudios recientes han sugerido que la PET puede detectar la enfermedad metastásica en el 15% de los pacientes que se creía, sobre la base de las técnicas de diagnóstico convencionales, que han localizado el cáncer de esófago. 2 La superposición de la TC y PET es aún más sensible en la identificación de pacientes con metástasis ocultas (Fig. 4).

Una vez establecida la etapa clínica de la enfermedad, sino que también se vuelve importante para evaluar el estado cardiopulmonar y aptitud médica de los pacientes antes de la resección quirúrgica puede llevarse a cabo.

Tratamiento

Los resultados quirúrgicos han mejorado significativamente en los últimos años, sin embargo. series quirúrgicas múltiple a partir de los principales centros médicos ahora informar que los pacientes sometidos a cirugía solamente tienen tasas de supervivencia media de entre 13 y 19 meses, las tasas de supervivencia a 2 años entre el 35% y el 42%, y las tasas de supervivencia a 5 años del 15% al ​​24%. 6 A pesar de estos números son ciertamente más prometedora, que difícilmente se pueden caracterizar como una historia de éxito médico, especialmente cuando se tiene en cuenta que gran parte de esta mejora es el resultado de una mejor estadificación clínica y la selección de los pacientes.

El objetivo de la cirugía oncológica para esta enfermedad es la resección del tumor primario y ganglios linfáticos de drenaje. Dada la propensión a las lesiones de la submucosa de salto en el esófago, esto por lo general requiere una esofagectomía subtotal, utilizando un enfoque transtorácica o transhiatal. El enfoque transhiatal requiere una laparotomía, disección roma del esófago torácico, y anastomosis esofagogástrica en el cuello. Este método ahorra al paciente las complicaciones cardiopulmonares de una toracotomía, pero no hay ensayos clínicos prospectivos han demostrado la superioridad de este procedimiento durante un abordaje toracoabdominal. 7 En los pacientes con tumores de la unión gastroesofágica y la participación significativa gástrico, la gastrectomía total y Roux-en-Y esofagoyeyunostomía puede ser necesaria.

La terapia de radiación se ha utilizado en el pasado como un enfoque de una sola modalidad con intención curativa. Sin embargo, a excepción de aquellos con enfermedad muy en estadio temprano, la radiación ha tenido poco impacto en la supervivencia a largo plazo. 8 Para la enfermedad, la terapia de radiación sola modalidad más avanzada debería, en general, se considerará una intervención paliativa en pacientes cuya comorbilidad médica subyacente impedir una resección quirúrgica o el tratamiento multimodalidad agresiva.

enfoques de tratamiento multimodalidad han evolucionado en los últimos años en respuesta a las recurrencias locorregionales como distantes frecuentes identificadas después de la cirugía o la radioterapia sola. Varias combinaciones y secuencias de diferentes modalidades de tratamiento se han intentado, con resultados mixtos.

Los pacientes con enfermedad metastásica se tratan con intención paliativa. La paliación primero debe ser dirigido hacia el alivio de la disfagia y obstrucción esofágica. Esto se puede lograr de varias maneras, incluyendo la radiación paliativa, la dilatación endoscópica, colocación de stents endoscópicos, la terapia con láser endoscópica, u otra terapia basada en la luz (por ejemplo, la terapia fotodinámica). 11 La quimioterapia paliativa tiene un papel limitado en este entorno y sólo un efecto marginal sobre la supervivencia. Los esfuerzos actuales se dirigen hacia el desarrollo de terapias específicas que pueden resultar más activo en el cáncer de esófago.

Detección y prevención

Resumen

  • El carcinoma de células escamosas y el adenocarcinoma son distintos tumores malignos del esófago, con diferentes factores de riesgo y las diferentes historias naturales.
  • La epidemiología de cáncer de esófago en América del Norte ha cambiado drásticamente en los últimos años con adenocarcinoma que ahora se encuentra en la mayoría de los casos.
  • La disfagia es un síntoma alarmante que merece una evaluación cuidadosa de la posibilidad de cáncer de esófago.
  • Los pacientes con enfermedad avanzada, pero no metastásico locorregional pueden ser curados con este tratamiento es que a menudo incluyen la quimioterapia.
  • Aunque los pacientes con enfermedad metastásica no se puede curar, la paliación sintomática agresiva es la adecuada.

referencias

  1. Greenberg, J, M Durkin, Van Drunen M, Aranha GV: la tomografía computarizada o ecografía endoscópica en la estadificación preoperatoria de los tumores gástricos y esofágicos. Cirugía 1994; 116: 696701.
  2. Flamen P, Lerut A, Van Cutsem E, et al: Utilidad de la tomografía por emisión de positrones para la estadificación de los pacientes con carcinoma esofágico potencialmente operables. J Clin Oncol 2000; 18: 32023210.
  3. Arroz TW, Boyce GA, Sivak MV: ecografía esofágica y la estadificación preoperatoria del carcinoma de esófago. J Thorac Cardiovasc Surg 1991; 101: 536543.
  4. Earlam R, Cunha Melo-JR: carcinoma de células escamosas Oesophogeal: II. Una visión crítica de la radioterapia. Br J Surg 1980; 67: 457461.
  5. Earlam R, Cunha Melo-JR: el carcinoma de células escamosas del esófago: I. Una revisión crítica de la cirugía. Br J Surg 1980; 67: 381390.
  6. Arroz TW, Adelstein DJ, Zuccaro G, et al: Los avances en el tratamiento del carcinoma de esófago. Gastroenterólogo 1997; 5: 278294.
  7. Hulscher JB, JW van Sandick, de Boer AG, et al: La resección transtorácica ampliada en comparación con la resección transhiatal limitada para el adenocarcinoma del esófago. N Engl J Med 2002; 347: 16621669.
  8. Un Herskovic, Martz K, Al-Sarraf M, et al: La combinación de quimioterapia y radioterapia en comparación con la radioterapia sola en pacientes con cáncer de esófago. N Engl J Med 1992; 326: 15931598.
  9. Kelsen DP, Ginsberg R, Pajak TF, et al: La quimioterapia seguida de cirugía en comparación con la cirugía sola para el cáncer de esófago localizado. N Engl J Med 1998; 339: 19791984.
  10. Fiorica M, D Di Bona, Schepis F, et al: quimiorradioterapia preoperatoria para el cáncer de esófago: una revisión sistemática y meta-análisis. Gut 2004; 53: 925930.
  11. Adler DG, Baron TH: la paliación endoscópica de la disfagia maligna. Mayo Clin Proc 2001; 76: 731738.

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