Diabética infección del pie – American …

Diabética infección del pie - American ...

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MAZEN S. Bader, MD, MPH, de la Universidad Memorial de Terranova de la Escuela de Medicina, de St. John, Newfoundland, Canadá

Artículo secciones

En pacientes con diabetes, cualquier infección del pie es potencialmente grave. infecciones del pie diabético varían en severidad de paroniquia superficial con infección profunda compromiso del hueso. Tipos de infección incluyen celulitis, miositis, abscesos, fascitis necrotizante, la artritis séptica, tendinitis, y osteomielitis. Las infecciones del pie son algunas de las complicaciones más comunes y graves de la diabetes mellitus. Se asocian con el aumento de la frecuencia y la duración de la hospitalización y el riesgo de ulceración de las extremidades inferiores amputation.1 del pie y la infección son los principales factores de riesgo para amputation.2 prevención y el diagnóstico y el tratamiento oportuno son necesarias para prevenir la morbilidad, especialmente amputación.

fisiopatología

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Aunque la mayoría de las infecciones del pie diabético comienzan con una úlcera, celulitis localizada y fascitis necrotizante puede desarrollarse en ausencia de una úlcera o lesión traumática.

Microbiología

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Evaluación clinica

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Los elementos clave para la evaluación y tratamiento de la infección del pie diabético se resumen en la Figura 1 0,9

la obtención de cultivos

EVALUACIÓN DEL ESTADO VASCULAR

EVALUACIÓN DE NEUROPATÍA

Tacto, vibración, presión y sensaciones, se comprobará regularmente utilizando lana de algodón, tenedor de sintonía, y 10 g de monofilamento de nylon, respectivamente.

Diagnóstico por imagen

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Los estudios por imágenes para diagnosticar la osteomielitis del pie en pacientes con diabetes

Lateral, anteroposterior y oblicua debe hacerse inicialmente en todos los pacientes con diabetes que se sospecha que tienen una infección profunda

Debido a que del 30 al 50 por ciento del hueso debe ser destruido antes de que aparezcan lesiones líticas, la radiografía simple debe repetirse a intervalos de dos semanas si los resultados iniciales no son normales, pero la infección no puede resolver

hinchazón de los tejidos blandos y la elevación subperióstica son los primeros resultados de la osteomielitis en la radiografía simple

Imagen de resonancia magnética

Útil en entre el tejido blando y el hueso y la infección para determinar la extensión de la infección

Se debe considerar para los pacientes con diabetes que tienen una infección sin hueso expuesto, que han sido tratados durante dos a tres semanas, con mejoría clínica modesta, y que tienen resultados negativos o no concluyentes sobre la radiografía simple

exploración de metileno difosfonato ósea con tecnecio-99m

La alta sensibilidad de la osteomielitis y puede diferenciarla de la celulitis

Los hallazgos anormales para la osteomielitis (que por lo general se hacen evidentes entre 24 y 48 horas después del inicio de los síntomas) incluyen aumento de la actividad de flujo, la actividad de la acumulación de sangre y captar de forma positiva en las imágenes de tres horas

La especificidad de la osteomielitis está disminuida en los pacientes con diabetes que tienen el pie de Charcot o trauma o cirugía reciente; por lo general se requiere más imágenes

El galio-67 citrato de exploración

La sensibilidad y la especificidad se incrementan cuando se combina con la gammagrafía ósea con tecnecio

Tecnecio-99m-hexametil propilenamina oxima marcada exploración de glóbulos blancos

La principal ventaja es la marcada mejora en la especificidad cuando se combina con la gammagrafía ósea tecnecio

No debe ser utilizado como parte de la imagen regular de la osteomielitis

Superior a la resonancia magnética para detectar secuestros

Información referencias 21 a 23.

Los estudios por imágenes para diagnosticar la osteomielitis del pie en pacientes con diabetes

Lateral, anteroposterior y oblicua debe hacerse inicialmente en todos los pacientes con diabetes que se sospecha que tienen una infección profunda

Debido a que del 30 al 50 por ciento del hueso debe ser destruido antes de que aparezcan lesiones líticas, la radiografía simple debe repetirse a intervalos de dos semanas si los resultados iniciales no son normales, pero la infección no puede resolver

hinchazón de los tejidos blandos y la elevación subperióstica son los primeros resultados de la osteomielitis en la radiografía simple

Imagen de resonancia magnética

Útil en entre el tejido blando y el hueso y la infección para determinar la extensión de la infección

Se debe considerar para los pacientes con diabetes que tienen una infección sin hueso expuesto, que han sido tratados durante dos a tres semanas, con mejoría clínica modesta, y que tienen resultados negativos o no concluyentes sobre la radiografía simple

exploración de metileno difosfonato ósea con tecnecio-99m

La alta sensibilidad de la osteomielitis y puede diferenciarla de la celulitis

Los hallazgos anormales para la osteomielitis (que por lo general se hacen evidentes entre 24 y 48 horas después del inicio de los síntomas) incluyen aumento de la actividad de flujo, la actividad de la acumulación de sangre y captar de forma positiva en las imágenes de tres horas

La especificidad de la osteomielitis está disminuida en los pacientes con diabetes que tienen el pie de Charcot o trauma o cirugía reciente; por lo general se requiere más imágenes

El galio-67 citrato de exploración

La sensibilidad y la especificidad se incrementan cuando se combina con la gammagrafía ósea con tecnecio

Tecnecio-99m-hexametil propilenamina oxima marcada exploración de glóbulos blancos

La principal ventaja es la marcada mejora en la especificidad cuando se combina con la gammagrafía ósea tecnecio

No debe ser utilizado como parte de la imagen regular de la osteomielitis

Superior a la resonancia magnética para detectar secuestros

Información referencias 21 a 23.

Tratamiento

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La gestión eficaz de la infección del pie diabético requiere tratamiento antibiótico apropiado, drenaje quirúrgico, desbridamiento y la resección de tejido muerto, el cuidado apropiado de la herida, y la corrección de las alteraciones metabólicas.

La terapia con antibióticos

Principios del tratamiento antibiótico de infección del pie diabético

régimen antibiótico empírico debe incluir un agente activo contra Staphylococcus aureus. incluyendo resistente a la meticilina S. aureus si es necesario, y estreptococos

Se requiere cobertura para los patógenos gramnegativos aerobios para la infección severa, infección crónica o infección que no responde al tratamiento con antibióticos

Necrótico, heridas gangrenosas, o malolientes por lo general requieren terapia antianaeróbicos

el tratamiento antibiótico empírico inicial debe ser modificado en función de la respuesta clínica y la cultura o las pruebas de sensibilidad

microorganismos virulentos, como S. aureus y estreptococos, siempre deben ser cubiertos en infección polimicrobiana

La cobertura de organismos menos virulentos, como los estafilococos coagulasa negativos, puede no ser necesario

El uso de antibióticos orales para leve a moderada y la infección temprana de conmutación parenteral a los antibióticos orales con cobertura de espectro adecuado y una buena biodisponibilidad y tolerabilidad se recomienda encarecidamente

Aunque los antibióticos tópicos pueden ser eficaces para el tratamiento de las úlceras infectadas ligeramente, no deben ser utilizados de forma rutinaria

La interrupción de los antibióticos debe ser considerada cuando todos los signos y síntomas de infección han resuelto, incluso si la herida no ha cicatrizado completamente

El costo se debe considerar al seleccionar la terapia con antibióticos

La vancomicina 30 mg por kg IV dos veces por día más ciprofloxacino 400 mg dos veces al día IV más metronidazol 500 mg IV o por vía oral tres veces al día

La vancomicina es el fármaco de elección para parenteral MRSA; linezolid (Zyvox) 600 mg IV o por vía oral dos veces al día o daptomicina (Cubicin) 4 mg por kg IV una vez al día también puede ser utilizado para MRSA uso de vancomicina para los pacientes alérgicos a la penicilina

La tigeciclina (Tygacil) 100 mg IV dosis de carga de 50 mg por vía IV a continuación, dos veces por día

Debe utilizarse cuando se sospecha una infección polimicrobiana, incluyendo MRSA

La vancomicina 30 mg por kg IV dos veces por día más ciprofloxacino 400 mg dos veces al día IV más metronidazol 500 mg IV o por vía oral tres veces al día

La vancomicina es el fármaco de elección para parenteral MRSA; linezolid (Zyvox) 600 mg IV o por vía oral dos veces al día o daptomicina (Cubicin) 4 mg por kg IV una vez al día también puede ser utilizado para MRSA uso de vancomicina para los pacientes alérgicos a la penicilina

La tigeciclina (Tygacil) 100 mg IV dosis de carga de 50 mg por vía IV a continuación, dos veces por día

Debe utilizarse cuando se sospecha una infección polimicrobiana, incluyendo MRSA

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Si el miembro infectado parece ser isquémico, el paciente debe ser referido a un cirujano vascular. Aunque la isquemia no crítica generalmente se puede tratar sin un procedimiento vascular, se requiere la revascularización precoz dentro de unos pocos días de la infección para un tratamiento exitoso de un pie infectado con ischemia.34 crítico

TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS

La herida debe ser vestido para permitir una inspección cuidadosa de la evidencia de la curación y la identificación temprana de nuevo tejido necrótico. El tejido necrótico o insalubres, debería realizarse un desbridamiento, preferiblemente con cirugía o con agentes de debridación tópicos. La eliminación de la presión de la herida del pie es crucial para healing35 y se puede lograr a través de fundición de contacto total, las ortesis de marcha, y diversos apoyos ambulatorios, férulas, modificado medias zapatos, y sandals.36 edema de las piernas puede retrasar la cicatrización de heridas; el control de edema con elevación de las piernas, medias de compresión, o un dispositivo de compresión neumático pedal mejora Evidencia de la resolución de la infección por la curación process.37 incluye la formación de tejido de granulación, la ausencia de tejido necrótico, y el cierre de la herida. Si la osteomielitis está presente, los signos de curación incluyen una caída de la VSG y la pérdida de aumento de la captación en la gammagrafía nuclear.

La estabilidad metabólica

La corrección de los desequilibrios de líquidos y electrolitos, hiperglucemia, acidosis y azotemia es esencial. Un buen control de la glucemia puede ayudar a erradicar la infección y promover healing.38 herida Todos los pacientes deben tener la glucosa en sangre y los niveles de A1C medidos en la presentación inicial y luego a intervalos regulares. Se recomienda encarecidamente monitoreo de glucosa sanguínea frecuente. ajustes terapéuticos apropiados (por ejemplo, añadiendo o cambiando los agentes hipoglucemiantes orales, iniciar o aumentar la insulina) se debe hacer para optimizar el control glucémico.

OTRAS TERAPIAS

La terapia con larvas, factor estimulante de colonias de granulocitos, y la terapia de oxígeno hiperbárico se han utilizado para la infección del pie diabético, pero no deben ser utilizados de forma rutinaria debido a la falta de evidencia de efectividad.3

Prevención

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Prevención de las úlceras del pie diabético comienza con la identificación de pacientes en riesgo. Todos los pacientes con diabetes deben hacerse un examen anual pie que incluye la evaluación de las deformidades anatómicas, herida en la piel, trastornos de las uñas, pérdida de la sensación de protección, suministro arterial disminuida, y un calzado inadecuado. Los pacientes con mayor riesgo de ulceración del pie deben someterse a exámenes más often.39 educación de los pacientes y cuidadores sobre el cuidado apropiado de los pies y los exámenes periódicos de auto-pie son intervenciones efectivas para prevenir la ulceración. Otras intervenciones clínicas eficaces incluyen la optimización del control glucémico, dejar de fumar, el desbridamiento de los callos, y ciertos tipos de surgery.40 pie profiláctica

El autor

MAZEN S. Bader, MD, MPH, es un profesor asistente de medicina de la Universidad Memorial de Terranova de la Escuela de Medicina de St. John, Canadá. Recibió su título de médico en Estambul (Turquía) Escuela Universitaria de Medicina y su maestría en salud pública de la Universidad de Kansas en Lawrence. El Dr. Bader ha completado una residencia en medicina interna en la Universidad de Chicago (Ill.) Escuela de Medicina Pritzker y una beca de enfermedades infecciosas de la Universidad de Kansas Medical Center en Kansas City.

La correspondencia se dirigirá a Mazen S. Bader, MD, MPH, 300 Prince Phillip Dr. División de Enfermedades Infecciosas, de St. John, NL, Canadá A1B3V6 (e-mail: msbader1@hotmail.com). Las reimpresiones no están disponibles por parte del autor.

Autor revelación: nada que revelar.

Las figuras 2 y 3 cortesía de David G. Armstrong, MD.

Referencias

36. Spencer S. Intervenciones aliviadoras de presión para la prevención y el tratamiento de las úlceras del pie diabético. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (3): CD002302.

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